Wzór wniosku i szacowania wartoœci!!!

Zał cznik nr 5
do regulaminu zamówie publicznych
w Starostwie Powiatowym w Kielcach
……………………………
(piecz
komórki organizacyjnej)
Kielce dnia ……….. 2005r.
Wniosek
o udzielenie zamówienia publicznego planowanego/ poza planowanego*
1. Przedmiot zamówienia – (nazwa dostawy/ usługi/ roboty budowlanej* ) i uzasadnienie
celowo ci udzielenia zamówienia
(przedmiot zamówienia okre la komórka organizacyjna zamawiaj ca zgodnie z art. 29, art. 30 ustawy, podaj c jego dokładn nazw
handlow w dostawach, rodzaj, ilo , cechy charakterystyczne, zakres wykonywanych usług lub zakres robót budowlanych)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Nazwa dostawy z CPV / usługi CPC * - ………………….
Kod z CPV w ramach grupy lub z CPC w ramach kategorii - ………………..
Do wniosku komórka organizacyjna zamawiaj ca doł cza szczegółowy opis przedmiotu zamówienia
w formie: …………………...
(specyfikacji istotnych warunków zamówienia zgodnie z wymogami okre lonymi w ustawie Prawo zamówie publicznych)
2. ródło finansowania zamówienia:
( dział i rozdział w bud
ecie, fundusz inne ródła)
…………………………………
………...........................................
Podpis Głównego Ksi gowego Starostwa
3. Warto szacunkowa zamówienia
bez podatku od towarów i usług wynosi ………….zł. ……………euro,
obliczona zgodnie z ………………………………
( w zał czeniu „ oszacowanie warto ci zamówienia publicznego dostawach/usługach/robotach budowlanych * ” )
4. Termin wykonania zamówienia od daty podpisania umowy:
………………………………………………………………..
5. Kandydaci jednostki zamawiaj cej do Komisji przetargowej:
……………………………..
6. Numer sprawy (pozycja w wydziałowym rejestrze zamówie publicznych)
………………………………………...
……………………………….
( podpis pracownika sporz dzaj cego wniosek)
……………………………………..
(podpis kierownika komórki organizacyjnej)
……………………………………………………..
( podpis nadzoruj cego komórk organizacyjn
odpowiednio Członek Zarz du/ Sekretarz/ Skarbnik)
Zatwierdzam wniosek do realizacji
…………………………….
( podpis Skarbnika, potwierdzenie
posiadania rodków finansowych)
.............................................................................
( podpis Starosty lub innej osoby upowa nionej)
Kielce dnia .............................. 200....... r.
*
niepotrzebne skre li
Zał cznik nr 6
do regulaminu zamówie publicznych
w Starostwie Powiatowym w Kielcach
.......................................
(piecz
komórki organizacyjnej)
Kielce dnia ……………….. 2005r.
Oszacowanie warto ci zamówienia publicznego
w dostawach
(zał cznik do wniosku o udzielenie zamówienia publicznego planowanego/poza planowanego* )
1. Nazwa komórki organizacyjnej zgłaszaj cej zamówienie publiczne do realizacji:
……………………………………………………….
2. Przedmiot zamówienia - nazwa handlowa dostawy:
……………………………………………………….
Nazwa dostawy z CPV
…………………………….
Kod z CPV w ramach grupy
…………………………….
3. Sposób obliczenia warto ci szacunkowej zamówienia przez komórk organizacyjn
dokonuj c zgłoszenia :……………………………………………………………………….
1/ Termin zwi zania umow :
…………………………………………………………………………………………………
(okre li długo
trwania umowy: w miesi cach, latach - umowa jednorazowa, umowa wieloletnia)
2/ rednioroczny wska nik cen towarów i usług konsumpcyjnych ogółem prognozowany
na dany rok (w umowach wieloletnich)* ……………………………………………………..
3/ Warto
szacunkowa zamówienia
bez podatku od towarów i usług wynosi …………. zł. – ……….. euro,
4/ Zamawiaj cy przewiduje/nie przewiduje* zgodnie z art. 67 ust. 1 pkt 7 ustawy
udzielenia zamówienia uzupełniaj cego do wysoko ci 20% zamówienia podstawowego bez
podatku od towarów i usług w kwocie: …………zł.…………………euro,
5/ Warto
szacunkowa zamówienia bez podatku od towarów i usług po uwzgl dnieniu
20% zamówienia podstawowego wynosi: ………zł.………euro,
6/ Ustalenia warto ci szacunkowej dokonano w dniu ………………………..
Osoba odpowiedzialna za ustalenie warto ci szacunkowej zamówienia:
...................................................................................................................................................,
( nale y poda imi i nazwisko pracownika dokonuj cego obliczenia warto ci szacunkowej zamówienia w komórce organizacyjnej
wnioskuj cej wraz z jego podpisem )
* niepotrzebne skre li
.............................................................................
Podpis kieruj cego komórk organizacyjn
Zał cznik nr 7
do regulaminu zamówie publicznych
w Starostwie Powiatowym w Kielcach
..............................................
(piecz
komórki organizacyjnej)
Kielce dnia 13.05.2005 r.
Oszacowanie warto ci zamówienia publicznego
w usługach
(zał cznik do wniosku o udzielenie zamówienia publicznego planowanego/poza planowanego* )
1. Nazwa komórki organizacyjnej zgłaszaj cej zamówienie publiczne do realizacji:
…………………………………………
2. Przedmiot zamówienia – nazwa: …………………………………………………..
Nazwa usługi zawarta w CPC
………………………
Kod z CPC w ramach kategorii
………………………..
3. Sposób obliczenia warto ci szacunkowej zamówienia przez jednostk dokonuj c
zgłoszenia: …………………………
1/ Termin zwi zania umow : ………………...
(okre li długo
trwania umowy: w miesi cach, latach - umowa jednorazowa, umowa wieloletnia)
2/ rednioroczny wska nik cen towarów i usług konsumpcyjnych ogółem
prognozowany na dany rok (w umowach wieloletnich)*…………………..
3/ Warto
szacunkowa zamówienia bez podatku od towarów i usług
…………… zł. – ……………. euro,
4/ Zamawiaj cy przewiduje/nie przewiduje* zgodnie z art. 67 ust. 1 pkt 6 ustawy
udzielenia zamówie uzupełniaj cych do wysoko ci 20% zamówienia podstawowego bez
podatku od towarów i usług w kwocie: …………………..
5/ Warto
szacunkowa zamówienia bez podatku od towarów i usług po uwzgl dnieniu
20% zamówienia podstawowego wynosi: …………………..
6/ Ustalenia warto ci szacunkowej dokonano w dniu ……………….
Osoba odpowiedzialna za ustalenie warto ci szacunkowej zamówienia:
....................................................................................................................................................
( nale y poda imi i nazwisko pracownika dokonuj cego obliczenia warto ci szacunkowej zamówienia w komórce organizacyjnej
wnioskuj cej wraz z jego podpisem )
* niepotrzebne skre li
.............................................................................
Podpis kieruj cego komórk organizacyjn
Zał cznik nr 8
do regulaminu zamówie publicznych
w Starostwie Powiatowym w Kielcach
..................................................
(piecz
komórki organizacyjnej)
Kielce dnia..............................
Oszacowanie warto ci zamówienia publicznego
w robotach budowlanych
(zał cznik do wniosku o udzielenie zamówienia publicznego planowanego/poza planowanego* )
1. Nazwa jednostki organizacyjnej zgłaszaj cej zamówienie publiczne do realizacji:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
2. Przedmiot zamówienia - nazwa roboty budowlanej i jej zakres
....................................................................................................................................................
..................... …………………………………………………………………………………..
3. Sposób obliczenia warto ci szacunkowej zamówienia przez jednostk dokonuj c
zgłoszenia:……………………………………………………………………………………
1/ Warto
szacunkow zamówienia, którego przedmiotem jest wykonanie robót
budowlanych ustala si w oparciu o kosztorys inwestorski sporz dzony na etapie:
a/ opracowania dokumentacji projektowej wynosz cej - kwota bez podatku od towarów
i usług w:.................... zł. ................. euro,
b/ na podstawie planowanych kosztów robót budowlanych wynosz cych bez podatku od
towarów i usług kwot w:................... zł. ................. euro,
2/ Warto
i
szacunkow
zamówienia, którego przedmiotem jest zaprojektowanie
wykonanie robót budowlanych ustala si na podstawie planowanych kosztów prac
projektowych oraz planowanych kosztów robót budowlanych okre lonych w programie
funkcjonalno-u ytkowym,
wynosz c
bez
podatku
od
towarów
i
usług
kwot
w:.................... zł. ................. euro,
3/ Zamawiaj cy przewiduje/nie przewiduje* zgodnie z art. 67 ust. 1 pkt 6 ustawy udzielenia
zamówie uzupełniaj cych do wysoko ci 20% zamówienia podstawowego w kwocie:
............................................................ zł. ................................................................. euro,
4/ Warto
szacunkowa zamówienia bez podatku od towarów i usług po uwzgl dnieniu
20% zamówienia podstawowego wynosi:........................ zł ....................... euro,
5/ Ustalenia warto ci szacunkowej dokonano w dniu.........................................,
Osoba odpowiedzialna za ustalenie warto ci szacunkowej zamówienia:
..................................................................................................................................................................................
( imi i nazwisko pracownika dokonuj cego obliczenia warto ci szacunkowej zamówienia w komórce organizacyjnej wnioskuj cej wraz
z jego podpisem )
* niepotrzebne skre li
.............................................................................
Podpis kieruj cego komórk organizacyjn