Pobierz - Grodzki Urząd Pracy w Krakowie

Kraków, dnia ...............................
WNIOSEK
osoby bezrobotnej lub poszukującej pracy o skierowanie
na wskazane przez nią szkolenie
Podstawa prawna: art. 40 ust. 1 i ust. 3, art. 43 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.) oraz Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja
2014 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji oraz trybu i sposobu prowadzenia usług rynku pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 667).
Część I. Wypełnia Wnioskodawca.
A. Nazwa szkolenia.
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
B. Powód ubiegania się o szkolenie (właściwe zaznaczyć znakiem x):
□ brak kwalifikacji zawodowych
□ konieczność zmiany lub uzupełnienia kwalifikacji
□ utrata zdolności do wykonywania pracy w dotychczas wykonywanym zawodzie
□ brak umiejętności aktywnego poszukiwania pracy
C. Dane dotyczące Wnioskodawcy.
1.Imię nazwisko..........................................................................................................................................................
2.PESEL1[__][__][__][__][__][__][__][__][__][__][__]
3.Miejsce zamieszkania :..................................................................................................... .......................................
4.Adres do korespondencji:........................................................................................................................................
5.Telefon ......................................................adres e-mail :........................................................................................
6.Wykształcenie..........................................................................................................................................................
7.Zawód wyuczony.....................................................................................................................................................
8.Zawód wykonywany najdłużej:................................................................................................ ...............................
9.Dodatkowe uprawnienia ..................................................................................................... ....................................
10Dodatkowe umiejętności ........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
11. Dotychczasowe uczestnictwo w szkoleniach organizowanych przez GUP (nazwa kursu, rok ukończenia)
……………........................................................................................................................ .........................................
.....................................................................................................................................................................................
D. Uzasadnienia celowości szkolenia:
….................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................. .......................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................. ........................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Uwaga:
1. Złożenie wniosku nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem na szkolenie.
2. Wniosek wraz z kompletem dokumentów zostanie rozpatrzony w terminie do 30 dni od dnia złożenia wniosku na Dzienniku
Podawczym p. 119.
1.
1
Osoba bezrobotna powinna posiadać ustalony profil pomocy II lub profil pomocy I (w profilu I tylko jeśli szkolenie
wskazane przez bezrobotnego jest zbieżne tematycznie ze szkoleniem grupowym oferowanym przez urząd – w takim
w przypadku cudzoziemca nr dokumentu stwierdzającego tożsamość
przypadku bezrobotny może być skierowany na to szkolenie grupowe) oraz założony Indywidualny Plan Działania.
Wnioski osób niespełniających ww. kryteriów nie będą rozpatrywane z przyczyn formalnych.
Oświadczam, że
1. Świadomy/a o odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 § 1 ustawy z dn. 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (tekst jednolity: Dz. U.
z 2016 r. poz. 1137 z późn. zm) „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Jeżeli
sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub
jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5”, oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne z
prawdą.
2. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ) wyrażam zgodę
na przetwarzanie moich danych osobowych we wniosku do celów rekrutacyjnych, monitorujących realizację szkolenia.
Załączniki:
1. Załącznik nr 1 – nieobligatoryjny - Informacja o wybranym szkoleniu.
2. Załącznik nr 2 – nieobligatoryjny - Oświadczenie pracodawcy o zatrudnieniu osoby bezrobotnej po ukończeniu szkolenia wraz
z formularzem zgłoszeniowym krajowej oferty pracy.
…..............................................................
(data i czytelny podpis Wnioskodawcy)
Część II . Wypełnia Grodzki Urząd Pracy
1. Opinia doradcy zawodowego w przypadku zawodu wymagającego szczególnych predyspozycji
psychofizycznych, określająca predyspozycje wnioskodawcy do wykonywania zawodu.
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.........................................
(pieczęć i podpis)
2. Realizacja Indywidualnego Planu Działania – wypełnia doradca klienta nadzorujący realizację IPD.
TAK w zakresie szkolenie zawodowe pn.: …..…………….…….………….………….………..…..........….
Uzasadnienie: ………………………………………………………………………..……………………………
……………………………………………………………………………………………………..
NIE
Wnioskodawca jest objęty w ramach pomocy:
Profilem I
Profilem II
Profilem III
Uwagi:
...................................................................................................................................................................................
….........................................
(pieczęć i podpis doradcy klienta)
3. Opinia specjalisty ds. rozwoju zawodowego (doradcy klienta):
….......................................................................................................................................... ......................................
…................................................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................................................
.
.........................................
(pieczęć i podpis)
Po rozpatrzeniu wniosku Dyrektor Grodzkiego Urzędu Pracy w Krakowie podjął decyzję o jego:
 realizacji w całości
 nie przyjęciu do realizacji2
…....................................................
(pieczęć i podpis Dyrektora
Grodzkiego Urzędu Pracy w Krakowie)
2
właściwe podkreślić
Załącznik nr 1- nieobligatoryjny
INFORMACJA O WYBRANYM SZKOLENIU
Nazwa szkolenia
…………………..…………………………………………………………..………………....................
Termin szkolenia
………………..……………………………………………………………………..………....................
Nazwa instytucji szkoleniowej
…………………..………………………………………………………………………..…....................
Adres………………………………………………………………………………………......................
Nr telefonu ……………………………………………………………………………...…......................
Koszt szkolenia ……………………………………………………………………………......................
Inne istotne informacje o wskazanym szkoleniu
…………………………………………....................................................................................................
…………………………………………....................................................................................................
…………………………………………...................................................................................................
…………………………………………....................................................................................................
…………………………………………....................................................................................................
…………………………………………...................................................................................................
…………………………………………...................................................................................................
…………………………………………....................................................................................................
…………………………
( data i podpis Wnioskodawcy)
UWAGA:
Decyzję o wyborze instytucji szkoleniowej podejmuje urząd pracy zgodnie z art. 40 ust.2d ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity:Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.)
Załącznik nr 2- nieobligatoryjny
...................................
( pieczątka firmy)
OŚWIADCZENIE
PRACODAWCY O ZATRUDNIENIU OSOBY BEZROBOTNEJ
PO UKOŃCZENIU SZKOLENIA
Nazwa pracodawcy
……………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….................................................................
Adres pracodawcy
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….................................................................
Telefon …………………………. Regon ……………………………………………..............................................
PKD ……………………………….. NIP …………………………………………….............................................
Oświadczam, że zatrudnię:
Pana/Panią ……………………………………………….. Pesel3 [__][__][__][__][__][__][__][__][__][__][__]
( imię i nazwisko)
na stanowisku ………………………………………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………........................................................
niezwłocznie po ukończeniu szkolenia
………………………................................................................................................................................................
(nazwa szkolenia)
Formularz krajowej oferty pracy stanowi wymagany załącznik do oświadczenia.
....................................................
(data i podpis pracodawcy)
3
w przypadku cudzoziemca nr dokumentu stwierdzającego tożsamość