Wniosek - bip regionalna dyrekcja ochrony środowiska w szczecinie

.........................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy/nazwa instytucji)
.........................................................
(adres)
.........................................................
(telefon)
Regionalny Dyrektor Ochrony Środowiska
w Szczecinie
ul. Teofila Firlika 20
71-637 Szczecin
WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA ODSTĘPSTWA OD ZAKAZÓW W REZERWATACH
PRZYRODY na postawie art. 15 ust. 5 i ust. 7 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie
przyrody (Dz. U. z 2013 r. poz. 628, 842, z 2014 r. poz. 805, 850, 1101, 1863, z 2015 r. poz. 222)
1. Nazwa rezerwatu/rezerwatów przyrody:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
2. Imię i nazwisko wnioskodawcy/nazwa instytucji
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
3. Aktualny adres do korespondencji, tel., e-mail
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
4. Wskazanie zakazów, od których wnioskodawca zamierza uzyskać zezwolenie (zgodnie z art.
15 ust. 1 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody; Dz. U. z 2013 r. poz. 627 z
późn. zm.)*1:
1) budowa lub przebudowa obiektów budowlanych i urządzeń technicznych, z wyjątkiem
obiektów i urządzeń służących celom rezerwatu przyrody;
2) (uchylony);
3) chwytanie lub zabijanie dziko występujących zwierząt, zbieranie lub niszczenia jaj, postaci
młodocianych i form rozwojowych zwierząt, umyślne płoszenie zwierząt kręgowych,
zbieranie poroży, niszczenie nor, gniazd, legowisk i innych schronień zwierząt oraz ich miejsc
rozrodu;
4) polowanie, z wyjątkiem obszarów wyznaczonych w planie ochrony lub zadaniach ochronnych
ustanowionych dla rezerwatu przyrody;
5) pozyskiwanie, niszczenie lub umyślne uszkadzanie roślin oraz grzybów;
6) użytkowanie, niszczenie, umyślne uszkadzanie, zanieczyszczanie i dokonywanie zmian
obiektów przyrodniczych, obszarów oraz zasobów, tworów i składników przyrody;
7) zmiana stosunków wodnych, regulacji rzek i potoków, jeżeli zmiany te nie służą ochronie
przyrody;
8) pozyskiwanie skał, w tym torfu, oraz skamieniałości, w tym kopalnych szczątków roślin i
zwierząt, minerałów i bursztynu;
9) niszczenie gleby lub zmiana przeznaczenia i użytkowania gruntów;
*1 WŁAŚCIWE PODKREŚLIĆ
Strona 1 z 3
10) palenie ognisk i wyrobów tytoniowych oraz używanie źródeł światła o otwartym płomieniu, z
wyjątkiem miejsc wyznaczonych przez regionalnego dyrektora ochrony środowiska;
11) prowadzenie działalności wytwórczej, handlowej i rolniczej, z wyjątkiem miejsc
wyznaczonych w planie ochrony;
12) stosowanie chemicznych i biologicznych środków ochrony roślin i nawozów;
13) zbiór dziko występujących roślin i grzybów oraz ich części, z wyjątkiem miejsc
wyznaczonych przez regionalnego dyrektora ochrony środowiska;
14) połów ryb i innych organizmów wodnych, z wyjątkiem miejsc wyznaczonych w planie
ochrony lub zadaniach ochronnych;
15) ruch pieszy, rowerowy, narciarski i jazda konna wierzchem, z wyjątkiem szlaków i tras
narciarskich wyznaczonych przez regionalnego dyrektora ochrony środowiska;
16) wprowadzanie psów na obszary objęte ochroną ścisłą i czynną, z wyjątkiem miejsc
wyznaczonych w planie ochrony;
17) wspinaczka, eksploracja jaskiń lub zbiorników wodnych, z wyjątkiem miejsc wyznaczonych
przez regionalnego dyrektora ochrony środowiska;
18) ruch pojazdów poza drogami publicznymi wskazanymi przez regionalnego dyrektora ochrony
środowiska;
19) umieszczanie tablic, napisów, ogłoszeń reklamowych i innych znaków niezwiązanych z
ochroną przyrody, udostępnianiem rezerwatu przyrody, edukacją ekologiczną, z wyjątkiem
znaków drogowych i innych znaków związanych z ochroną bezpieczeństwa i porządku
powszechnego;
20) zakłócanie ciszy;
21) używanie łodzi motorowych i innego sprzętu motorowego, uprawianie sportów wodnych i
motorowych, pływanie i żeglowanie, z wyjątkiem akwenów lub szlaków wyznaczonych przez
regionalnego dyrektora ochrony środowiska;
22) wykonywanie prac ziemnych trwale zniekształcających rzeźbę terenu;
23) biwakowanie, z wyjątkiem miejsc wyznaczonych przez regionalnego dyrektora ochrony
środowiska;
24) prowadzenie badań naukowych;
25) wprowadzania organizmów genetycznie zmodyfikowanych;
26) organizacji imprez rekreacyjno-sportowych.
5. Cel wykonania powyższych czynności wraz z uzasadnieniem
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
6. Opis planowanych czynności
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
7. Lokalizacja wykonywania planowanych czynności
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Strona 2 z 3
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
8. Dodatkowe informacje na temat wnioskowanych czynności
m.in.: wnioskowany termin obowiązywania zezwolenia (nie dłuższy niż 5 lat), w przypadku
wnioskowanego ruch pojazdów poza drogami publicznymi podanie marki i nr rejestracyjnego oraz
informacji o posiadanym napędzie 4x4
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
.......................................................
Miejscowość, data
.......................................................................
Podpis (pieczątka) wnioskodawcy
Załącznik:
Dokument potwierdzający dokonanie opłaty skarbowej.
Zgodnie z art. 1 ust. 1 lit. c oraz częścią III pkt 44 załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o
opłacie skarbowej (Dz. U. z 2012 r., poz. 1282, z późn. zm.) za wydanie zezwolenia innego niż
wymienione w załączniku do ww. ustawy i nie będącego zezwoleniem na prowadzenie działalności
gospodarczej pobiera się opłatę skarbową w wysokości 82 zł. Natomiast za złożenie dokumentu
stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub jego odpisu, wypisu lub kopii pobiera się opłatę
skarbową w wysokości 17 zł (część IV zał. do ustawy).
Zwolnienia z opłaty skarbowej określone zostały w art. 2, 7 oraz części III pkt 44 i części IV kolumna
4 załącznika do ustawy o opłacie skarbowej.
Obowiązek zapłaty opłaty skarbowej od wydania zezwolenia następuje z chwilą złożenia wniosku
o wydanie zezwolenia. Do wniosku należy załączyć oryginał dowodu wpłaty opłaty skarbowej
lub potwierdzenie dokonania przelewu bankowego (§ 3 ust. 1 rozporządzenia Ministra Finansów z
dnia 28 września 2007 r. w sprawie zapłaty opłaty skarbowej, Dz. U. Nr 187, poz. 1330).
Dane potrzebne do uiszczenia opłaty skarbowej:
nazwa odbiorcy: Urząd Miasta Szczecin;
nr konta: 20 1020 4795 0000 9302 0277 9429;
kwota: 82 zł;
tytułem: „opłata za wydanie zezwolenia Regionalnego Dyrektora Ochrony Środowiska” lub
„pełnomocnictwo”.
Strona 3 z 3