LUBUSKI ZWIĄZEK PIŁKI NOŻNEJ, ul

1
LUBUSKI ZWIĄZEK PIŁKI NOŻNEJ, ul. Ptasia 2a, 65-514Zielona Góra; fax. 068 4528201, tel./fax. 068
4528202, tel.
068 4528200
Okręgowy Związek Piłki Nożnej, ul. Dąbrowskiego 20, 66-400 Gorzów Wlkp., tel./fax. 095 7351080, tel. 095 7357525
SPRAWOZDANIE SĘDZIEGO
III Liga
Zawody pomiędzy
Miejsce Zawodów
IV Liga
Klasa Okręgowa
Klasa A
_________________________________________
Inne____________________________________
__________________________________________
Gospodarze
___________________________________
Sędzia
Sędzia Asystent 1
Sędzia Asystent 2
Sędzia Techniczny
Rezultat
Rezultat do przerwy
Rezultat po dogrywce
Rezultat rzutów karnych
Doliczony czas gry
Data zawodów
Goście
godzina
__________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
(słownie) _________________________
__ : __
(słownie) _________________________
__ : __
(słownie) _________________________
__ : __
(słownie) _________________________
__ : __
1 połowa
____ 2 połowa ____
Zweryfikowano przez Wydział
Wynik __:__
KS
KS
KS
KS
dla
dla
dla
dla
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
Punkty ________ dla __________________________
Gier
dnia ___________ podpis __________________
Wykorzystano przez Wydział Dyscypliny
dnia ___________ podpis _____________
Stan Boiska
Porządek
Stan atmosferyczny
___________________
___________________
___________________
Gospod.
Goście
Listę porządkowych dostarczono
Sprawdzono karty zgłoszeń
Sprawdzono karty zdrowia
Sprawdzono buty i stroje
TAK-NIE
TAK-NIE
TAK-NIE
TAK-NIE
TAK-NIE
TAK-NIE
TAK-NIE
Zabezpieczenie zawodów pod względem medycznym
TAK-NIE
TAK-NIE
Zapewnienie chłopców do podawania piłek
Puchar Kibica (0 – 10)
Kapitan Kolega
w skali 0 – 5 pkt
_______________ pkt.
________
Gosp ______________pkt Nr i Nazwisko
Goście ______________pkt Nr i Nazwisko
________________________________________
_______________________________________
Kontuzje, porządek, zachowanie publiczności:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
UDZIELONE NAPOMNIENIA
Nr
Imię i nazwisko
zespół
Min
Krótki i precyzyjny opis przewinienia
2
UDZIELONE WYKLUCZENIA
Nr
Imię i nazwisko
zespół
Min
Krótki i precyzyjny opis przewinienia
Inne uwagi:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Miejscowość _______________________ Dnia___________
Podpis sędziego_________________________
Uwaga: wypełniony protokół należy zwrócić sędziemu najpóźniej na 30 minut przed rozpoczęciem zawodów
Gospodarze: ______________________________________ Barwy kostiumów__________________________________
Nr
Br.
Kpt.
Nazwisko i imię zawodnika (wpisać drukowanymi literami)
Data urodzenia
3
Nr
Nazwisko i imię zawodnika rezerwowego (wpisać drukowanymi literami)
Data urodzenia
Br.
Nr
Nazwisko i imię (wpisać drukowanymi literami)
1
Funkcja
Trener
Numer licencji trenerskiej:
2
3
4
5
6
Kapitan i kierownik drużyny, czytelnie podpisują wypełnione w sprawozdaniu z zawodów składy drużyn, poświadczając w
ten sposób uprawnienia do udziału w zawodach zgłoszonych przez nich zawodników i zawodników rezerwowych. Jak również
potwierdzają tożsamość wpisanych do sprawozdania osób funkcyjnych. Czytelny podpis
Kapitan: numer ____ podpis ______________________ Kierownik drużyny: podpis __________________________
Zmiany zawodników (wypełnia sędzia po zakończeniu zawodów):
Nr
Nazwisko i imię (wpisać drukowanymi literami)
Zszedł
Wszedł
Zszedł
Wszedł
Zszedł
Wszedł
Zszedł
Wszedł
Zszedł
Wszedł
Zszedł
Wszedł
Zszedł
Wszedł
Minuta
Minuta
Minuta
Minuta
Minuta
Minuta
Minuta
Opieka medyczna
Pieczątka lub nazwisko i numer dowodu
oraz podpis
Uwaga: wypełniony protokół należy zwrócić sędziemu najpóźniej na 30 minut przed rozpoczęciem zawodów,
Goście: __________________________________________ Barwy kostiumów _________________________________
N
r
Br.
Kpt.
Nazwisko i imię zawodnika (wpisać drukowanymi literami)
Data urodzenia
4
N
r
Nazwisko i imię zawodnika rezerwowego (wpisać drukowanymi literami)
Data urodzenia
Br.
Nr
1
Nazwisko i imię (wpisać drukowanymi literami)
Funkcja
Trener
Numer licencji trenerskiej:
2
3
4
5
6
Kapitan i kierownik drużyny, czytelnie podpisują wypełnione w sprawozdaniu z zawodów składy drużyn,
poświadczając w ten sposób uprawnienia do udziału w zawodach zgłoszonych przez nich zawodników i zawodników
rezerwowych. Jak również potwierdzają tożsamość wpisanych do sprawozdania osób funkcyjnych. Czytelny podpis
Kapitan: numer ____ podpis ______________________ Kierownik drużyny: podpis __________________________
Zmiany zawodników (wypełnia sędzia po zakończeniu zawodów):
Nr
Nazwisko i imię (wpisać drukowanymi literami)
Zszedł
Wszedł
Zszedł
Wszedł
Zszedł
Wszedł
Zszedł
Wszedł
Zszedł
Wszedł
Zszedł
Wszedł
Zszedł
Wszedł
Minuta
Minuta
Minuta
Minuta
Minuta
Minuta
Minuta