Wniosek o sprostowanie błędu pisarskiego w aktach stanu cywilnego

Strona 1 z 1
WNIOSEK USC-W05
Wniosek o sprostowanie błędu pisarskiego w aktach stanu cywilnego
WWniosek: USC - W05
......................................................
Bukowno .......................................
/nazwisko i imię/
........................................................
/adres/
.........................................................
Urząd Stanu Cywilnego
w Bukownie
Uprzejmie proszę o sprostowanie błędu w moim akcie /urodzenia, małżeństwa, zgonu/ ......................................
sporządzonym w tutejszym Urzędzie Stanu Cywilnego dnia .......................................... roku.............................. .
W akcie jest błędnie wpisana/e/..............................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Poprawnie powinno być ..........................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
W załączeniu przedkładam........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
......................................
data i podpis
miejsce na opłatę skarbową
Urząd Miejski w Bukownie, ul. Kolejowa 16, 32-332 Bukowno tel. +48 (32) 642-10-38, fax. 642-15-44 [email protected]