Wniosek o przeprowadzenie procesu certyfikacji zakładowej kontroli

Wniosek o przeprowadzenie procesu certyfikacji zakładowej kontroli

Procedura PW-17A, Załącznik nr 2, 31-08-2016
Strona 1 z 3
Instytut Mechanizacji Budownictwa
i Górnictwa Skalnego
OŚRODEK CERTYFIKACJI
ul. Racjonalizacji 6/8; 02-673 Warszawa
tel. 022 8430201, fax. 022 8435981
Nr ewidencyjny
Data rejestracji
WNIOSEK
o przeprowadzenie certyfikacji zgodności zakładowej kontroli produkcji wyrobu budowlanego
zgodnie z wymaganiami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 305/2011 z dnia
9 marca 2011 r. ustanawiającego zharmonizowane warunki wprowadzania do obrotu wyrobów
budowlanych i uchylającego dyrektywę Rady 89/106/EWG
dotyczący:
Wydania */, zmiany zakresu*/ certyfikatu: zgodności zakładowej kontroli produkcji wyrobu budowlanego:
1. Organizacja składająca wniosek:
1.1 Nazwa i adres Producenta:
Telefon, fax, e-mail, nr strony www
1.2 Nazwa i adres upoważnionego przedstawiciela
Producenta:
Regon:
NIP:
Telefon, fax, e-mail, nr strony www
KRS:
1.3 Osoba odpowiedzialna za system zakładowej kontroli produkcji: (imię, nazwisko, stanowisko):
telefon:
fax:
e-mail:
1.4 Przedstawiciel Wnioskodawcy upoważniony do kontaktu z Ośrodkiem Certyfikacji (imię, nazwisko, stanowisko):
telefon:
fax:
e-mail:
1.5 Zakres działalności wg PKD we wnioskowanym obszarze certyfikacji:
1.6 Wnioskowany zakres certyfikacji: nr normy zharmonizowanej lub innego dokumentu normatywnego, oznaczenie wyrobu
1.7 Wnioskowany obszar certyfikacji: (wykaz oddziałów objętych systemem zkp podlegającym certyfikacji - w razie potrzeby proszę
umieścić dane na załączniku)
1.8 Nazwa/Imię i nazwisko firmy/osoby konsultanta: (jeśli przy opracowywaniu dokumentacji i wdrażaniu systemu zakładowej kontroli
produkcji korzystano z usług konsultanta)
2. Informacje dotyczące Wnioskodawcy:
2.1 Liczba zatrudnionych ogółem .........................., w części objętej zakresem certyfikacji .....................
(ewentualnie proszę podać dane dotyczące Centrali oraz poszczególnych oddziałów)
2.2 Liczba zmian produkcyjnych: ......
Procedura PW-17A, Załącznik nr 2, 31-08-2016
Strona 2 z 3
2.3 Dotychczas posiadane certyfikaty (wyrobów i systemów zarządzania, w tym certyfikaty zakładowej kontroli produkcji lub certyfikaty
zgodności zakładowej kontroli produkcji):
seryjna
2.4 Charakter produkcji wyrobów:
małoseryjna
jednostkowa
2.6 Zmiana zakresu certyfikatu:
ze zmianą zakresu asortymentu produkowanych wyrobów
Zmiana związana jest:
z rozszerzeniem zakresu funkcjonowania systemu zakładowej kontroli produkcji o nowe
miejsca produkcji
ze zmianą nazwy lub adresu firmy
2.7 W przypadku złożenia wniosku o rozszerzenie zakresu certyfikatu proszę opisać dotychczasowy obszar objęty systemem zakładowej kontroli produkcji oraz zakres zmian:
2.8 Zmiany w organizacji, nowa działalność Wnioskodawcy po ostatniej inspekcji:
Składając niniejszy wniosek zobowiązujemy się do:
– spełnienia wszystkich wymagań związanych z ubieganiem się o certyfikację systemu zakładowej kontroli produkcji zawartych w obowiązujących przepisach prawa, normach, itp.
– umożliwienia swobodnego dostępu auditorom do obszaru objętego zakresem wniosku,
– wniesienia ustalonej przedpłaty oraz opłaty końcowej za przeprowadzenie certyfikacji systemu zakładowej kontroli produkcji.
Przyjmujemy do wiadomości, że certyfikat zostanie wydany po:
– uzyskaniu pozytywnego wyniku postępowania certyfikacyjnego,
– podpisaniu z IMBiGS umowy w sprawie udzielenia i nadzorowania używania certyfikatu,
– opłaceniu wszystkich kosztów postępowania.
Wyrażamy zgodę na przetwarzanie przez Ośrodek Certyfikacji danych zawartych we Wniosku w celach związanych
z procesem certyfikacji i nadzoru zakładowej kontroli produkcji.
Oświadczamy, że wniosku w podanym wyżej zakresie nie składaliśmy w innej jednostce notyfikowanej.
.................
miejscowość, data
/* - niepotrzebne skreślić lub pominąć
..................
GŁÓWNY KSIĘGOWY
...................
DYREKTOR
Procedura PW-17A, Załącznik nr 2, 31-08-2016
Strona 3 z 3
I. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU
Dokumentacja
Wypełnia
Wnioskodawca
Wypełnia
Ośrodek
Certyfikacji
1
2
3
1. Dokumentacja dotyczącą systemu zakładowej kontroli produkcji (Księga
Zakładowej Kontroli Produkcji oraz Procedury),
2. Dokumentacja dotyczącą systemu zarządzania (wyłącznie w przypadku gdy
Wnioskodawca posiada taki system i przywołuje dokumenty systemu zarządzania
w dokumentacji Zakładowej Kontroli Produkcji),
3. Kseropia wpisu do rejestru sądowego lub wpisu do ewidencji działalności
gospodarczej Wnioskodawcy,
4. Wzór deklaracji właściwości użytkowych
5. Kopia certyfikatu systemu zarządzania (w przypadku gdy Wnioskodawca posiada
taki system)
6. Wykaz wyrobów zgłaszanych do certyfikacji (dla kruszyw obowiązuje wzór:
Tabela 1, dla asfaltów, emulsji i mieszanek- Tabela 2)
7. Wyniki badań typu wyrobów zgłaszanych do certyfikacji (kopia sprawozdania z
badań)
8. Inne dokumenty (proszę wymienić)
II. OBJAŚNIENIA
1. Wniosek należy złożyć (osobiście lub pocztą) wraz z załącznikami do Ośrodka Certyfikacji
IMBiGS,
2. W drugiej kolumnie części I „Załączniki do wniosku” należy odznaczyć literą x załączone
dokumenty,
3. Ośrodek Certyfikacji IMBiGS udziela informacji w zakresie kompletacji dokumentów,
przepisów prawnych i innych zagadnień związanych z certyfikacją zakładowej kontroli
produkcji,
4. W przypadku braku miejsca na informacje proszę dołączyć załącznik.