wniosek o przyjęcie do liceum ogólnokształcącego sióstr misjonarek

WNIOSEK O PRZYJĘCIE
DO LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCEGO SIÓSTR MISJONAREK ŚWIĘTEJ
RODZINY IM BŁ. BOLESŁAWY LAMENT
15-213 Białystok, ul. Mickiewicza 43
Tel. 85 732 19 84
data wpływu /podpis osoby odbierającej dokument:
…….......…/………........
1.
Proszę o przyjęcie do klasy.............. Liceum Ogólnokształcącego Sióstr Misjonarek Św. Rodziny im.
Bł. Bolesławy Lament w Białymstoku w roku szkolnym ..............................
2.
3.
Nazwisko i imiona ucznia: ........................................................................................................
Data i miejsce urodzenia : ..........................................................................................................
4.
Pesel ucznia:
5. Rodzice /prawni opiekunowie/:
Nazwisko matki..............................................
Nazwisko ojca................................................
Imiona matki.......................................
Imiona ojca..........................................
6. Miejsce zamieszkania ucznia:
Miejscowość: ..........................................................., kod pocztowy: ....................................
Ulica: ......................................................................., nr ............................
Nr telefonu: ..........................................................................................................................
e-mail: ...................................................................................................................................
7. Adres zameldowania, jeśli jest inny niż zamieszkania:
Miejscowość: ..........................................................., kod pocztowy: ....................................
Ulica: ......................................................................., nr ............................
8. Miejsce pracy i zawód Rodziców /prawnych opiekunów/:
a) Matka
Zawód: ................................................................................................................................
Miejsce pracy: ....................................................................................................................
Adres: .................................................................................................................................
Nr telefonu: .........................................................................................................................
b) Ojciec
Zawód: .................................................................................................................................
Miejsce pracy: ......................................................................................................................
Adres: ...................................................................................................................................
Nr telefonu: ..........................................................................................................................
9. Czy Rodzice żyją?
a) Matka: .................
b) Ojciec: ................
10. Czy Rodzice przebywają w kraju?
a) Matka: .................
b) Ojciec: .................
1
11. Czy oboje rodzice mają pełne prawa rodzicielskie?
tak / nie /właściwe podkreślić/
a) W przypadku, gdy rodzice lub jedno z rodziców jest pozbawione praw rodzicielskich, lub ma
ograniczone prawa rodzicielskie, proszę wpisać, kto jest prawnym opiekunem dziecka:
........................................................................................................................................................
12. Telefony awaryjne /w nagłych wypadkach/: ................................................................................
.....................................................................................................................................................
13. Szkoła gimnazjalna /adres/, do której uczeń ostatnio uczęszczał:
......................................................................................................................................................
14. Zainteresowania ucznia: ...............................................................................................................
..........................................................................................................................................................
15. Ogólny stan zdrowia ucznia: .........................................................................................................
..........................................................................................................................................................
16. Czy uczeń wszedł w konflikt z prawem?
tak / nie /właściwe podkreślić/
17. Czy uczeń mieszka z Rodzicami /prawnymi opiekunami/?
tak / nie /właściwe podkreślić/
18. Czy uczeń posiada opinię/orzeczenie Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej?
tak / nie /właściwe podkreślić/
a) rodzaj dysfunkcji: ...........................................................................................................................................
19. Choroby przewlekłe, mające wpływ na frekwencję i funkcjonowanie ucznia w szkole:
...............................................................................................................................................
20. Mocne strony ucznia pod względem edukacyjnym /dotychczasowe szczególne osiągnięcia/:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
21. Mocne strony ucznia pod względem społecznym /dotychczasowe szczególne osiągnięcia/:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
22. Dodatkowe informacje o uczniu /pomocne wychowawcy w pracy z wychowankiem/:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
23. Parafia, do której należy kandydat: ...........................................................................................
2
WYBÓR JEZYKÓW OBCYCH
1.
Języki obce, których uczeń uczył się w Gimnazjum:
a) .................................................................. - ......... lat/a
b) ................................................................... - ......... lat/a
c) ................................................................... - ......... lat/a
2. Języki obce nauczane w Liceum Ogólnokształcącym Sióstr Misjonarek Św. Rodziny:
a) język angielski - obowiązkowy
b) język niemiecki/język francuski – do wyboru /podkreślić właściwy/
WYBÓR GRUP I ROZSZERZEŃ
1.
Grupy i przedmioty nauczane na poziomie rozszerzonym w klasie I Liceum Ogólnokształcącym
Sióstr Misjonarek Św. Rodziny /podkreślić wybraną grupę/:
a) grupa prawnicza - język polski, historia, wos, język angielski
b) grupa politechniczna – matematyka, fizyka, informatyka, język angielski
c) grupa medyczna - biologia, chemia, fizyka, język angielski
PRZEDMIOTY DWUJĘZYCZNE
1. Przedmioty nauczane w języku angielskim w Liceum Ogólnokształcącym Sióstr Misjonarek
Św. Rodziny /jedna godzina tygodniowo/:
/podkreślić wybrany przedmiot/:
a) biologia
b) matematyka
ZAŁĄCZNIKI
1. Spis załączników dołączonych do wniosku:
a) ……………………………………………………………………………………….......
b) ……………………………………………………………………………………….......
c) ……………………………………………………………………………………….......
d) ……………………………………………………………………………………….......
e) ……………………………………………………………………………………….......
OŚWIADCZENIE
1.
2.
Zobowiązujemy się zapewnić córce/synowi bezpieczeństwo podczas drogi do i ze szkoły oraz bierzemy za to
całkowitą odpowiedzialność.
Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w kwestionariuszu dla potrzeb rekrutacji i
procesu edukacji, zgodnie z ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101,
poz. 926 z późn. zm.).
3.
Wyrażamy zgodę na używanie wizerunku naszego dziecka w celach statutowych, promocji i sprawozdawczości
szkoły.
Podpis Rodziców /prawnych opiekunów/:
a) Matka .................................................................
b) Ojciec .................................................................
c) Podpis ucznia ......................................................
Miejscowość, ...........................................................
3
NOTATKA Z ROZMOWY REKRUTACYJNEJ
1. Data rozmowy rekrutacyjnej: .............................................................
2. Skład Komisji Rekrutacyjnej:
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
3. Adnotacje Komisji Rekrutacyjnej:
..............................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
4. Decyzja Komisji Rekrutacyjnej:
..............................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Podpisy Członków Komisji Rekrutacyjnej
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
4