formularz ofertowy - Sanatorium "Bristol"

Załącznik nr 1 do SIWZ
Numer sprawy 2375/08/ZRL/2014
FORMULARZ OFERTOWY
DLA SP ZOZ SANATORIUM UZDROWISKOWE BRISTOL MSW
w Kudowie-Zdroju
Przedmiotem zamówienia jest dostawa, montaż i uruchomienie n/w sprzętu medycznego:
Część nr 1:
Podgrzewana leżanka do zawijań borowinowych - 2 szt.,
Część nr 2:
Stół do masażu - 1 szt.,
Część nr 3:
Hydromasaż na sucho - 1 szt.,
Część nr 4:
Ergometr eliptyczny - 1 szt.,
Część nr 5:
Urządzenia do ćwiczeń różnych grup mięśniowych - 4 szt.
WYKONAWCA :
NAZWA: …….………………………………………………………………………………………
ADRES: ……………………………………………………………………………………………...
NIP.................................................................
TELEFON......................................
REGON.....................................................................
FAX....................................... MAIL: ………………………..
Nr rachunku bankowego .....................................................................................................................
e- mail: ..................................................................................................................................................
W odpowiedzi na ogłoszenie o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu
nieograniczonego na: „dostawę, montaż i uruchomienie n/w sprzętu medycznego do SP ZOZ
Sanatorium Uzdrowiskowego Bristol MSW w Kudowie-Zdroju” oferuję wykonanie przedmiotu
zamówienia zgodnie z wymogami zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za
łączną cenę:
Część nr 1
Podgrzewana leżanka do zawijań borowinowych - 2 szt.
cena netto oferty ............................................................................................................
wartość podatku VAT .......................................................................................................................
cena brutto oferty ...........................................................................................................................
(słownie: ...........................................................................................................................................)
Strona 1 z 8
Poniżej potwierdzam spełnienie wymagań zamówienia zawartych w SIWZ:
Lp.
OPIS SPRZĘTU
Parametr
wymagany
1
Ławy systemowe bez oparcia, z możliwością leżenia
TAK
2
Siedziska modułowe z gotowych profili płyty budowlanej
z zaokrąglonymi krawędziami wg projektu zamawiającego. Pod
siedziskiem należy wykonać rewizję do kratki ściekowej.
TAK
3
W siedzisku pod mozaiką umieszczone maty grzewcze, regulacja
temperatury grzania za pomocą termoregulatora umieszczonego
przy siedzisku.
TAK
4
Wymiary ław: długość 200 - 210 mm, szerokość 70 – 80 mm,
wysokość 40 – 45 mm.
TAK
Potwierdzenie
wymaganego
parametru
Część nr 2
Stół do masażu - 1 szt.
cena netto oferty ............................................................................................................
wartość podatku VAT .......................................................................................................................
cena brutto oferty ...........................................................................................................................
(słownie: ...........................................................................................................................................)
Poniżej potwierdzam spełnienie wymagań zamówienia zawartych w SIWZ:
Lp.
OPIS SPRZĘTU
Parametr
wymagany
Producent:..............................................

1
Potwierdzenie
wymaganego
parametru
Należy podać: nazwę
producenta, nazwę
urządzenia, model, rok.
produkcji.
Nazwa urządzenia/model:......................
Rok produkcji ……………………………….........…….............
(nie starszy niż 2013 r., fabrycznie nowy, nieużywany).
-3-częściowy stół zabiegowy z regulowaną częścią środkową
- regulacja zagłówka w zakresie +30º oraz – 90º poprzez sprężynę
gazową
- otwór na twarz z zatyczką
- trzyczęściowy zagłówek
- stalowa nożycowa konstrukcja podwozia
- powierzchnia stołu zaokrąglona pokryta syntetyczną skórą
- powierzchnia stołu dodatkowo pokryta powłoką zapobiegającą
rozprzestrzenianiu się ognia
- elektryczna regulacja leżyska
- zakres podnoszenia leżyska 480 – 1000 mm
- długość stołu w przedziale 205 - 220 cm
- leże stołu o szerokości 80 cm
- obciążenie 200 kg
- podnoszenie elektryczne za pomocą pilota pneumatycznego
- stół wyposażony w system podnoszenia rolek jezdnych
ułatwiających transport stołu
TAK
TAK
TAK
Strona 2 z 8
- uchwyt na ręcznik papierowy
- produkt medyczny
- Spełnia wymagania określone w ustawie z dnia 20 maja 2010 r. o
wyrobach medycznych (Dz. U. 2010 r. Nr 107, poz. 679 ze zm.).
TAK
Część nr 3
Hydromasaż na sucho (urządzenie do hydromasażu całego ciała bez kontaktu z wodą) - 1 szt.
cena netto oferty ............................................................................................................
wartość podatku VAT .......................................................................................................................
cena brutto oferty ...........................................................................................................................
(słownie: ...........................................................................................................................................)
Poniżej potwierdzam spełnienie wymagań zamówienia zawartych w SIWZ:
Lp.
1
OPIS SPRZĘTU
Parametr
wymagany
Producent:..............................................
Nazwa urządzenia/model:......................
Rok produkcji ……………………………….........…….............
Potwierdzenie
wymaganego
parametru
Należy podać: nazwę
producenta, nazwę
urządzenia, model,
rok. produkcji.
(nie starszy niż 2013 r., fabrycznie nowy, nieużywany).
Urządzenie przeznaczone do zabiegów hydromasażu i
Tak
termoterapii bez kontaktu pacjenta z wodą
Urządzenie przeznaczone do pracy ciągłej bez konieczności
podłączania wody i bez konieczności wykonywania przyłączy
Tak
hydraulicznych
Urządzenie powinno zapewniać zarówno masaż całego ciała,
Tak
wybranego odcinka ciała jak i masaż punktowy
Urządzenie powinno posiadać funkcję masażu
Tak
jednokierunkowego (drenaż limfatyczny)
Urządzenie powinno posiadać minimalnie 30 gotowych
Tak/Podać ilość
programów zabiegowych
Regulacja siły masażu, obszaru masażu, prędkości przesuwania
Tak
dysz, temperatury wody
Sterowanie funkcjami urządzenia poprzez ekran dotykowy,
wbudowany komputer, oprogramowanie do obsługi funkcji
urządzenia w języku polskim, moduł oprogramowania do
kontroli użytkowania: indywidualne konta pacjentów z
Tak
możliwością przypisania wykupionego czasu użytkowania dla
każdego Klienta. Zabezpieczenie do panelu administratora
systemu przed dostępem osób niepowołanych. Możliwość zdalnej
kontroli pracy urządzenia za pomocą platformy VNC
Możliwość zmiany położenia ekranu względem leżyska
Leżysko składające się z maty gumowej pokrytej miękkim
materacem z zagłębieniami na tułów, kończyny dolne i głowę
Tak
oraz pokrowca zewnętrznego – wodoodpornego, z możliwością
dezynfekcji przy pomocy ogólnie dostępnych środków.
Siatka podtrzymująca leżysko, zapewniająca pełne podparcie
pacjenta, umożliwiająca swobodną zmianę ułożenia ciała w
Tak
trakcie zabiegu.
Zewnętrzna jednostka chłodząca zapewniająca stałą temperaturę
Tak
wody, bez konieczności podłączania wody i bez konieczności
Strona 3 z 8
wykonywania przyłączy hydraulicznych
Możliwość zainstalowania jednostki chłodzącej
w osobnym pomieszczeniu, w odległości nie mniejszej niż 8
metrów
Wymagana minimalna dopuszczalna waga pacjenta – 180 kg
Tak
Tak
/Podać
Tak/
Podać
Tak
/Podać
Tak
Wymiary maksymalnie: długość 215 - 240 cm, szerokość 95 110 cm, wysokość 56 - 65 cm
Maksymalna waga urządzenia: 150kg (bez wody), 250 kg z
wodą
Zasilanie 230 V
Spełnia wymagania określone w ustawie z dnia 20 maja 2010 r. o
wyrobach medycznych (Dz. U. 2010 r. Nr 107, poz. 679 ze zm.).
Tak
Część nr 4
Ergometr eliptyczny (przyrząd treningowy, eliptyczny) - 1 szt.
cena netto oferty ............................................................................................................
wartość podatku VAT .......................................................................................................................
cena brutto oferty ...........................................................................................................................
(słownie: ...........................................................................................................................................)
Poniżej potwierdzam spełnienie wymagań zamówienia zawartych w SIWZ:
Lp.
1
OPIS SPRZĘTU
Parametr
wymagany
Potwierdzenie
wymaganego
parametru
Należy podać: nazwę
producenta, nazwę
urządzenia, model,
rok. produkcji.
Producent:..............................................
Nazwa urządzenia/model:......................
Rok produkcji ……………………………….........…….............
(nie starszy niż 2013 r., fabrycznie nowy, nieużywany).
System oporu – generator prądotwórczy
Długość kroku minimum 53cm
Minimum 25 poziomów oporu
System eliptyczny podwieszony do konstrukcji ramy
Pomiar tętna: telemetryczny oraz za pomocą czujników dłoni na
uchwytach
Dopuszczalna waga użytkownika minimum 180kg
Rolki transportowe
Wyświetlacz profilu ćwiczenia
Wyświetlacz z strefy tętna
Wyświetlane informacje: czas, dystans, prędkość, poziom, opór,
kalorie, obr./min., obciążenie w Watach, METS, tętno aktualne i
tętno docelowe, procentowa wartość tętna, profil ćwiczenia
Programy: manualny, interwałowy, spalanie tłuszczu zmienny,
sterowany Watami (stałe obciążenie w Watach, interwałowy,
wznoszący), program sterowany funkcjami: czas lub dystans, lub
kalorie), program sterowany tętnem
Koło zamachowe o wadze minimum 10kg
Wymiary maksymalnie: długość 190 cm, szerokość 80 cm,
wysokość 170 cm
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak/Podać
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak/Podać
Tak/Podać
Strona 4 z 8
Minimum 2 lata gwarancji do użytkowania komercyjnego bez
limitu czasu pracy (zamawiający nie dopuszcza urządzenia z
gwarancją do użytkowania domowego lub półkomercyjnego)
Oświadczenie, że urządzenia spełniają wszystkie wymagania
prawne w zakresie oznakowania CE.
Tak
Tak
Część nr 5
Urządzenia do ćwiczeń rehabilitacyjnych różnych grup mięśniowych
cena netto oferty ............................................................................................................
wartość podatku VAT .......................................................................................................................
cena brutto oferty ...........................................................................................................................
(słownie: ...........................................................................................................................................)
w tym ceny jednostkowe za poszczególne produkty zgodnie z poniższą tabelą:
Nazwa wyposażenia
Lp.
1
Cena netto
Cena brutto
--------
-------
Urządzenia do ćwiczeń różnych grup mięśniowych:
1) ………………………………………………….
2) ………………………………………………….
3) ………………………………………………….
4) ………………………………………………….
Cena brutto ogółem:
Należy podać w tabeli ceny poszczególnych urządzeń.
Poniżej potwierdzam spełnienie wymagań zamówienia zawartych w SIWZ:
OPIS SPRZĘTU
Lp.
1
Parametr
wymagany
Potwierdzenie
wymaganego
parametru
Urządzenie Leg Press do treningu obwodowego.
Należy podać:
nazwę producenta,
nazwę urządzenia,
model, rok.
produkcji.
Producent:..............................................
Nazwa urządzenia/model:......................
Rok produkcji ……………………………….........…….............
(nie starszy niż 2013 r., fabrycznie nowy, nieużywany).




umożliwia trening mięśni pośladkowych, czworogłowych
uda, dwugłowych uda, brzuchatego łydki, płaszczkowatego.
wyposażone w wielostopniowy system regulacji oporu
(siłowniki hydrauliczne) oraz kółka umożliwiające łatwe
przestawianie.
nieruchome tapicerowane siedzisko poziome z
wyodrębnionym zagłówkiem i przekładnią umożliwiającą
trening osobom o niskim wzroście.
posiada ruchomą platformę do wypychania stopami, która
dla bezpieczeństwa i komfortu pokryta jest
TAK
Strona 5 z 8
antypoślizgowym materiałem.
możliwość wyboru koloru tapicerki
Oświadczenie, że urządzenia spełniają wszystkie wymagania
prawne w zakresie oznakowania CE.

2
TAK
Urządzenie Abdominal/Back do treningu obwodowego.
Należy podać:
nazwę producenta,
nazwę urządzenia,
model, rok.
produkcji.
Producent:..............................................
Nazwa urządzenia/model:......................
Rok produkcji ……………………………….........…….............
(nie starszy niż 2013 r., fabrycznie nowy, nieużywany).





umożliwia trening antagonistycznych partii mięśniowych :
mięśnia prostego brzucha oraz prostownika grzbietu.
wyposażone w wielostopniowy system regulacji oporu
(siłowniki hydrauliczne) oraz kółka umożliwiające łatwe
przestawianie.
tapicerowane siedzisko oraz oparcie dolnego odcinka
pleców, a także elastyczne uchwyty naramienne, które w
naturalny sposób dopasowują się do budowy ramion
trenującego.
podnóżek antypoślizgowy
możliwość wyboru koloru tapicerki
Oświadczenie, że urządzenia spełniają wszystkie wymagania
prawne w zakresie oznakowania CE.
3
TAK
TAK
Urządzenie Pectoral/Back Fly do treningu obwodowego.
Należy podać:
nazwę producenta,
nazwę urządzenia,
model, rok.
produkcji.
Producent:..............................................
Nazwa urządzenia/model:......................
Rok produkcji ……………………………….........…….............
(nie starszy niż 2013 r., fabrycznie nowy, nieużywany).
 umożliwia trening antagonistycznych partii mięśniowych :




mięśni piersiowych, naramiennych oraz
równoległobocznych.
wyposażone w wielostopniowy system regulacji oporu
(siłowniki hydrauliczne) oraz kółka umożliwiające łatwe
przestawianie.
tapicerowane siedzisko z wyodrębnionym zagłówkiem oraz
podpórki dla przedramion skonstruowane w taki sposób, aby
umożliwić trening zarówno osobom szczupłym jak i osobom
o bardziej obfitych kształtach.
możliwość wykonywania ruchu po łuku
możliwość wyboru koloru tapicerki
Oświadczenie, że urządzenia spełniają wszystkie wymagania
prawne w zakresie oznakowania CE.
4
TAK
TAK
Urządzenie Shoulder Press/Lat Pull do treningu
obwodowego.
Producent:..............................................
Należy podać:
nazwę producenta,
Strona 6 z 8
nazwę urządzenia,
model, rok.
produkcji.
Nazwa urządzenia/model:......................
Rok produkcji ……………………………….........…….............
(nie starszy niż 2013 r., fabrycznie nowy, nieużywany).
 umożliwia trening antagonistycznych partii mięśniowych ;
mięśni naramiennych, czworobocznych oraz mięśnia
najszerszego grzbietu.
 wyposażone w wielostopniowy system regulacji oporu
(siłowniki hydrauliczne) oraz kółka umożliwiające łatwe
przestawianie.
 tapicerowane siedzisko poziome z wyodrębnionym
zagłówkiem
 możliwość wyboru koloru tapicerki
Oświadczenie, że urządzenia spełniają wszystkie wymagania
prawne w zakresie oznakowania CE.
TAK
TAK
Uwaga:
- w komórce Opis - urządzenie - należy podać nazwę, model i rok produkcji oferowanego
urządzenia, natomiast w komórce Potwierdzenie wymaganego parametru – należy wpisać TAK jeżeli
zaproponowane urządzenie spełnia wymagany parametr.
- wykonawca wypełnia te Części na które składa ofertę.
Oświadczenia i załącznik:
1. Przedmiotowe
zamówienie wykonamy zgodnie ze szczegółowym opisem przedmiotu
zamówienia.
2. Oświadczamy, że przedmiot zamówienia zostanie zrealizowany w terminie 4 tygodni od dnia
podpisania umowy.
3. Oświadczamy, że akceptujemy warunki płatności określone we wzorze umowy.
4. Oświadczamy, że udzielamy 24 miesięcznej gwarancji i rękojmi licząc od daty odbioru
końcowego przedmiotu umowy.
5. Oświadczamy, że zapewniamy 24 miesięczny serwis gwarancyjny.
6. Zapewniamy usuniecie awarii w terminie do 5 dni.
7. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i warunki w
niej zawarte przyjmujemy bez zastrzeżeń oraz, że zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do
właściwego przygotowania oferty i realizacji zamówienia.
8. Oświadczamy, że zawarty w specyfikacji istotnych warunków zamówienia wzór umowy został
przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia
umowy na warunkach w nim zapisanych, w miejscu i terminie wyznaczonym przez
Zamawiającego.
9. Oświadczamy, iż przewidujemy/nie przewidujemy* powierzenie podwykonawcom realizacji
zamówienia. Podwykonawcom zamierzamy powierzyć wykonanie następujących części
zamówienia:............................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………….
10. Oświadczamy,
że uważamy się za związanych niniejsza ofertą na czas wskazany
w specyfikacji istotnych warunków zamówienia tj. 30 dni.
11. Dane osób, które będą podpisywały umowę w przypadku wyboru Państwa oferty jako
najkorzystniejszej:
……………………………………………………………………………………………………….
Strona 7 z 8
……………………………………………………………………………………………………….
12. Oferta została złożona na ............stronach, kolejno ponumerowanych od nr 1 do nr.....
13. Wraz z Ofertą składamy następujące oświadczenia i dokumenty:
1)
Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22
ust. 1 (zgodnie z zał. nr 3 do SIWZ).
2)
Opłaconą polisę, a w przypadku jej braku inny dokument potwierdzający, że wykonawca jest
ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności
gospodarczej związanej z przedmiotem zamówienia na suma ubezpieczenia minimum
150.000,00 zł. na jedno i wszystkie zdarzenia – zał. nr …………….
3) Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z powodu niespełnienia warunków, o których
mowa w art. 24 ust 1 ustawy (zgodnie z zał. nr 4 do SIWZ).
4)
Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności
gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu
wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt. 2 ustawy,
wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert – zał. nr …
5)
Listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust.2
pkt. 5, albo informacje o tym że nie należy do grupy kapitałowej (zgodnie z zał. nr 5 do
SIWZ).
6)
Oświadczenie, że stół do masażu i hydromasaż na sucho spełnia wymagania określone
w ustawie z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. 2010 r. Nr 107, poz. 679
ze zm.) - zgodnie z zał. nr 6 do SIWZ.
7)
Oświadczenie, że urządzenia – ergometr eliptyczny i urządzenia do ćwiczeń
rehabilitacyjnych różnych grup mięśniowych spełniają wszystkie wymagania prawne
w zakresie oznakowania CE - zgodnie z zał. nr 7 do SIWZ.
8)
Oświadczenie, że materiały budowlane które będą użyte do realizacji zamówienia spełniają
wymagania określone w SIWZ - zgodnie z zał. nr 8 do SIWZ.
9) Opis techniczny urządzenia i instrukcja obsługi - dla podgrzewanych leżanek do zawijań
borowinowych – załącznik nr ………………
10) Opis techniczny urządzenia i instrukcja obsługi - dla stołu do masażu – załącznik nr …..
11) Opis techniczny urządzenia i instrukcja obsługi - dla hydromasażu na sucho – zał. nr ….
12) Opis techniczny urządzenia i instrukcja obsługi – dla ergometru eliptycznego – zał. nr …
13) Opis techniczny urządzenia i instrukcja obsługi – dla urządzeń do ćwiczeń rehabilitacyjnych
różnych grup mięśniowych – załącznik nr …………..
14) Dowód wpłacenia wadium ………………………
15) Inne (podać jakie)………………………….…………………
* nie potrzebne skreślić
............................dnia .......................
…………………………………….
(podpis i pieczątka wykonawcy)
Strona 8 z 8