budzik 2 - PUP Lubań

Załącznik nr 5 do Załącznika nr 1 do Zarządzenia nr 27/2016 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia 17.02.2016r.
Pieczęć i data wpływu wniosku
WNIOSKODAWCA
_ _______________
pieczęć Wnioskodawcy
Rejestr wniosków nr….………/2016
(wypełnia Powiatowy Urząd Pracy)
Starosta Lubański
za pośrednictwem Dyrektora
Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu
ul. Lwówecka 10, 59-800 Lubań
WNIOSEK*
KOREKTA* – dotyczy części, punktów, załączników……………………….…....……………… Korektę należy złożyć na druku – str. 1 wniosku,
wskazując korygowane punkty wniosku i załączniki, dołączając je na drukach wniosku na stronach, których dotyczy korekta; w przypadku braku
miejsca na druku, dodatkowe wyjaśnienia i uzupełnienia należy dołączyć do wniosku lub jego korekty w formie odrębnego dokumentu (pismo/
informacja/załącznik) podpisanego przez Wnioskodawcę.
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU
REALIZOWANEGO W RAMACH PROGRAMU SPECJALNEGO DLA III PROFILU POMOCY
„BUDZIK 2”
I. Dane i Oświadczenie podmiotu składającego wniosek, zwanego dalej Organizatorem:
1. Nazwa firmy lub imię i nazwisko prowadzącego działalność gospodarczą ………………….………………..…………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………
2. Miejsce prowadzenia działalności/ adres siedziby firmy/ adres do korespondencji: ………......……….…………..……………
………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….
3. Data rozpoczęcia działalności …………….........…………, NIP .............................................. nr KRS………….……………………,
PKD…………….…………. tel.: ...................................fax.: ............................ e–mail: ……………………………………………………..
4. Nazwa banku ……………………………………………......………………………….........…………............…………, nr konta bankowego:
5. Forma prawna …………………………………………………………………………………………………...………………………………………….……..
(przedsiębiorstwo, spółdzielnia, spółka, działalność indywidualna, inne)
6. Imię i nazwisko, stanowisko służbowe osób upoważnionych do reprezentowania Organizatora oraz do zawarcia
umowy z PUP Lubań wynikające z aktualnego stanu prawnego KRS/CEIDG:
a) ……………………………………………………………...........………………………………………………………………………………………………..……..
b) ………………………………………………………………………………………………...........…………………………………………………………………….
7. Imię i nazwisko, stanowisko służbowe osoby/osób upoważnionej/ych do kontaktu z PUP, odbierania umów
i korespondencji: a) ………………………………………………………………………………………………………tel.………………………....………
8. Imię i nazwisko, stanowisko służbowe osoby upoważnionej do przyjęcia na staż osoby bezrobotnej: ……………………
..................................................................................................................... tel. ……………............................................
9. Imię i nazwisko pracownika upoważnionego do podpisywania listy obecności stażysty, wniosków o dzień wolny
podczas nieobecności Organizatora lub Opiekuna: .................................................................. tel. ............................
10. Liczba pracowników w dniu złożenia wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy:……….…… osób, w tym
zatrudnionych w miejscu wskazanym jako miejsce odbywania stażu przez bezrobotnego: ….……….. osób.
11. Liczba osób odbywających staż u Organizatora w dniu złożenia wniosku (w tym z innych urzędów pracy ): …… os.
12. Wniosek złożony na zasadach (zaznaczyć X we właściwym kwadracie): wsparcia dla wnioskodawców
□ niebędących beneficjentami pomocy publicznej; □ będących beneficjentami pomocy publicznej
data………………………………………,
……………………………...................................………………………………………………………..………………….
(pieczęcie i podpis(y) Organizatora lub osób upoważnionych do reprezentacji)
Należy wypełnić komputerowo lub pismem drukowanym.
1
II.
Zgłoszenie wolnego miejsca stażu / należy złożyć odrębnie dla każdego zawodu/specjalności/stanowiska .
Staż – oznacza nabywanie przez osobę bezrobotną umiejętności praktycznych przez wykonanie zadań
w miejscu pracy bez nawiązywania stosunku pracy.
1.
Kod zawodu, nazwa zawodu lub specjalności
wg klasyfikacji zawodów i specjalności 1
2.
Nazwa stanowiska pracy
3.
Nazwa komórki organizacyjnej
4.
Ilość wnioskowanych miejsc stażu
Wymagania:
a) wykształcenie:
poziom 2
b) wykształcenie:
kierunek 2
c) minimalne
kwalifikacje
6.
niezbędne do
podjęcia stażu,
d) wymagania dotyczące
predyspozycji
psychofizycznych
i zdrowotnych 3
7.
PESEL - Imię i nazwisko
bezrobotnej/go
8.
Dni odbywania stażu 4
5. Okres stażu (od 3 do 6 miesięcy)
………. Miesięcy
a)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
b)…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
c)………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
d)……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
9.
Zmianowość 5
Godziny odbywania stażu
10. ( od – do w poszczególnych dniach )
Miejsce odbywania stażu (adres) – zgodne
z danymi w CEIDG/KRS; w przypadku zawodów
11. o charakterze budowlanym i pokrewnym należy
wskazać dokładne adresy odbywania stażu,
zgodnie z miejscami przyjętych do zlecenia usług.
Opiekun osoby bezrobotnej (może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 os. bezrobotnymi odbywającymi staż
u Organizatora): a) imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
12.
b) zajmowane stanowisko pracy: ………………………………………………………………………………………..…………………..
c) sprawuje opiekę nad (należy wpisać liczbę stażystów) …………..............................................……………..
13. Liczba godzin pracy przy komputerze w ciągu dnia
Inne informacje
Organizatora
14. dotyczące
zgłoszonego
miejsca stażu
1
2
3
4
Nazwę zawodu lub specjalności i kod zawodu NALEŻY wpisać w oparciu o obowiązującą Klasyfikację zawodów i specjalności wprowadzoną
Rozporządzeniem MPiPS z dnia 07 sierpnia 2014 r. ( Dz. U. 2014 poz. 1145 z późn. zm. ), dostępną na www.psz.praca.gov.pl.
Należy wskazać wymagany poziom wykształcenia osoby bezrobotnej; wpisanie np. wykształcenia zawodowego – oznacza chęć zorganizowania
stażu tylko dla osób z wykształceniem zawodowym; zapis np. minimum zawodowe dopuszcza też osoby z wykształceniem średnim i wyższym;
należy wskazać oczekiwany kierunek odpowiedni do poziomu wykształcenia ( można wskazać jeden lub kilka kierunków ).
Starosta nie kieruje do lekarza medycyny pracy, na badania sanitarno-epidemiologiczne.
Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych.
W uzasadnionych przypadkach na pisemny wniosek Organizatora, Starosta może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedzielę i święta, w porze
nocnej lub systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy. Czas pracy bezrobotnego
odbywającego staż nie może przekroczyć 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo, a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczaną
do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności – 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo.
data………………………………………,
………………………………………………………………………………………………………………………..………………….
(pieczęcie i podpis(y) Organizatora lub osób upoważnionych do reprezentacji)
Należy wypełnić komputerowo lub pismem drukowanym.
2
III. P R O G R A M
STAŻU
Nazwa zawodu…………………………………….……………. stanowisko …………………………………………………………………….………………
Imię i nazwisko osoby bezrobotnej ………………………………………………………………………………….………………………………………….
Lp.
Zakres zadań zawodowych
Opis zadań zawodowych jakie będą wykonywane przez bezrobotnego
wykonywanych przez bezrobotnego
(wskazać zadania jakie będą
wykonywane na stanowisku pracy
przez osobę bezrobotną, aby po stażu
posiadała umiejętności samodzielnego
wykonywania zadań w zawodzie,
w którym odbywała staż)
(wskazać szczegółowe czynności, zadania które będą opisywały jak osoba będzie
realizowała (wykonywała) poszczególne zadania zawodowe; których wykonywanie pod
opieką opiekuna spowoduje, że stażysta nabędzie umiejętność samodzielnego wykonania
tych zadań; opisując zadania zawodowe należy wskazać maszyny, urządzenia i narzędzia,
jakie będą wykorzystywane w trakcie ich wykonywania, w przypadku zadań związanych
z obsługą komputera wskazać nazwę oprogramowania, programów komputerowych, przy
wykorzystaniu których wykonywane będą zadania)
1.
2.
3.
4.
5.
Rodzaj umiejętności jakie nabędzie
osoba bezrobotna po zrealizowaniu
Programu stażu
(należy wpisać umiejętności jakie
nabędzie osoba bezrobotna w związku z
wykonywanymi zadaniami zawodowymi)
Sposób potwierdzenia przez Organizatora
nabytych kwalifikacji lub umiejętności
zawodowych.
Opinia wystawiona przez Organizatora po zrealizowanym programie stażu, zawierająca
informację o zadaniach realizowanych przez bezrobotnego i umiejętnościach
praktycznych pozyskanych w trakcie stażu.
WAŻNE!!! W przypadku wskazania w Programie stażu zadań polegających np. na obsłudze maszyn i urządzeń lub wykonywania
czynności, do których wymagane jest posiadanie uprawnień zawodowych określonych w odrębnych przepisach, należy jako
załącznik do wniosku dołączyć uwierzytelnioną kopię dokumentu/ów potwierdzającego/ych posiadanie takich uprawnień przez
osobę będącą opiekunem stażysty.
data……………………………………,
………………………………………………………………………………………………………………..………………….
(pieczęcie i podpis(y) Organizatora lub osób upoważnionych do reprezentacji)
Należy wypełnić komputerowo lub pismem drukowanym.
3
IV. OŚWIADCZENIA PRACODAWCY:
Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że:
tak
1.
Zalegam z zapłatą wynagrodzeń pracownikom, należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne,
Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Funduszu Emerytur Pomostowych oraz innych
danin publicznych.
2.
Posiadam, w dniu składania wniosku, nieuregulowane w terminie zobowiązania cywilnoprawne.
3.
W okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku zostałem ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie
przepisów prawa pracy lub jestem objęty postępowaniem dot. naruszenia przepisów prawa pracy
4.
w stosunku do Organizatora toczy się postępowanie upadłościowe i został zgłoszony wniosek o likwidację
nie
W okresie 2 lat poprzedzających złożenie wniosku byłem/am karany/a za przestępstwa przeciwko obrotowi
gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 06.06.1997 r. - Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 ze zm.) lub ustawy z
5.
dnia 28.10.2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (tj. Dz. U. 2014 poz.
1447, z późn. zm.).
Jestem beneficjentem pomocy w rozumieniu Ustawy z dnia 30.04.2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących
6.
pomocy publicznej (tj. Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.).
Jako podmiot ubiegający się o pomoc publiczną de mini mis składam „Formularz informacji przedstawianych przy
ubieganiu się o pomoc de minimis”, dostępny w siedzibie PUP (pok. nr 12, I piętro) oraz na stronie internetowej
7.
www.pupluban.pl w zakładce menu Urząd Pracy, zakładka Programy – Informacje ogólne Program Specjalny „Budzik 2”
lub Formy aktywizacji-Bieżące- Staże-Propozycje Urzędu-Program Specjalny „Budzik 2”
Otrzymałem/am pomoc de minimis, pomoc de minimis w rybołówstwie, pomoc de minimis w rolnictwie, w roku,
8. w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 lat poprzedzających5,
wartość otrzymanej pomocy: ............................ euro = ………………………… zł.
Spełniam warunki, o których mowa w art. 3 ust. 2 Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18.12.2013 r.
w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu UE do pomocy de minimis ( Dz.Urz. UE L 352
9. z 24.12.2013, str. 1) lub art. 3 ust 2. Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18.12.2013 r. w sprawie
stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu UE do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz.Urz. UE L 352 z
24.12.2013, str. 9).
Przyjmuję do wiadomości, że premia przyznawana pracodawcy w ramach realizowanego programu specjalnego „BUDZIK
2” nie zostanie dokonana, jeżeli łącznie z inną pomocą ze środków publicznych, niezależnie od jej formy i źródła
10. pochodzenia, w tym ze środków pochodzących z budżetu Unii Europejskiej, udzieloną w odniesieniu do tych samych
kosztów kwalifikowanych, spowoduje przekroczenie dopuszczalnej intensywności pomocy określonej dla danego
przekroczenia pomocy.
Jestem zobowiązany/a do zwrotu wcześniej uzyskanej pomocy publicznej na podstawie decyzji Komisji Europejskiej
11.
uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem.
Jestem świadomy/a, że niewywiązanie się z zatrudnienia osoby bezrobotnej po zakończeniu stażu spowoduje poniesienie
12. konsekwencji finansowych – kary umownej za niewykonanie umowy przez Organizatora w wysokości 50% poniesionych
kosztów przez Urząd na stypendium z tytułu odbywania stażu i składek na ubezpieczenia społeczne.
Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania PUP w Lubaniu, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia
13.
podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku oraz załącznikach.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych
14. osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015r., poz 2135, ze zmianami) w zakresie związanym z realizacją wniosku oraz
umowy stażowej w ramach programu specjalnego „BUDZIK 2”.
Realizacja Programu stażu, umożliwi osobie bezrobotnej samodzielne wykonywanie zadań na wskazanym stanowisku
lub zawodzie po zakończonym stażu; zorganizuję staż w oparciu o przepisy Ustawy z dnia 20.04.2004 r. o promocji
15.
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U. z 2015 r. poz. 149 ze zm.) oraz Rozporządzenia MPiPS z dnia 20.08.2009
r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych ( Dz. U. z 2009 r. Nr 142, poz. 1160 )
Zapoznałem/am się z warunkami i zasadami organizacji stażu, kryteriami oceny składanych wniosków, dostępnymi na
16.
stronie internetowej PUP Lubań (www.pupluban.pl) i w siedzibie urzędu (pokój nr 12, I piętro, tablica ogłoszeń)
jestem świadomy, że niewywiązanie się z zatrudnienia osoby bezrobotnej po zakończeniu stażu – w przypadku
deklaracji zatrudnienia jej po stażu, spowoduje poniesienie konsekwencji finansowych – kary umownej za
17.
niewykonanie umowy przez Organizatora, w wysokości 50% poniesionych kosztów przez Urząd na stypendium z tytułu
odbywania stażu oraz składek na ubezpieczenia społeczne, co zostanie zawarte w Umowie z PUP
Niniejsze oświadczenie składam(y) pod rygorem odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 270 § 1 i atr.286 § 1 ustawy z dnia
6 czerwca 197 r. – Kodeks Karny, który stanowi: Art. 270 § 1 „Kto, w celu użycia za autentyczny, podrabia lub przerabia dokument
lub takiego dokumentu jako autentycznego używa, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności od 3
miesięcy do lat 5; Art. 286 § 1 „Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inna osobę do niekorzystnego
rozporządzenia własnym lb cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do
należytego pojmowania przedsiębranego działania podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”.
data………………………………………,
5
……………………….………………………………………………………………………………..………………….
(pieczęcie i podpis(y) Organizatora lub osób upoważnionych do reprezentacji)
W przypadku, gdy oświadczenie składane jest np. w 2016 roku należy uwzględnić informację o otrzymanej pomocy de minimis, która dotyczy okresu od
1 stycznia 2014 roku do dnia złożenia oświadczenia, tj. rok, w którym ubiegam się o pomoc oraz dwóch poprzedzających go lat. Łączna wartość
pomocy przyznana dowolnemu podmiotowi gospodarczemu we wskazanym okresie nie może przekroczyć 200 000 EURO, a w sektorze transportu
drogowego towarów 100 000 EURO (z wyłączeniem zakupu pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego)
Należy wypełnić komputerowo lub pismem drukowanym.
4
V.
DEKLARACJA ZATRUDNIENIA PO STAŻU. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku
i zawarcia umowy, deklaracja ta będzie traktowana jako oferta pracy zamknięta.
1)
Zobowiązuje się, po zakończeniu stażu, do zatrudnienia osoby bezrobotnej ( zaznaczyć ): TAK
a)
liczba osób bezrobotnych, dla których Organizator deklaruje zatrudnienie po stażu: ………………………………………….
b)
na okres (podać miesiące/lata): ………………….......; z wynagrodzeniem (kwota brutto) za 1 m-c: .………………….…zł.
c)
w zawodzie/ na stanowisku: …………………………………………………..……………………………………………………………..……………
d)
rodzaj umowy ( zaznaczyć ): o pracę
e)
wymiar czasu pracy ( zaznaczyć ): pełny
f)
zmianowość (właściwe zaznaczyć): I zmiana
g)
dni pracy (wskazać dni tygodnia) ………………………………………………………………..; godz. pracy: …………………………………
h)
miejsce wykonywania pracy, adres ………………………………………………………………………………………………………..……………
/ zlecenia
/ NIE
/
/ pół etatu
/ II zmiany
/ inny ( wskazać ) …………………………………………….……
/ III zmiany
/ inna: …………………………………..
i)
charakterystyka wykonywanej pracy, ogólny zakres obowiązków ……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………..………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………..
WAŻNE: W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku dane dotyczące zgłoszenia wolnego miejsca stażu i zatrudnienia osoby
bezrobotnej po stażu będą analizowane celem ustalenia, czy osoba bezrobotna posiada dojazd do miejsca odbywania stażu
i miejsca wykonywanej pracy, jaką osoba bezrobotna podejmie po stażu. Zobowiązanie do zatrudnienia osoby bezrobotnej
po zakończonym stażu zostanie zawarte w zgłoszeniu wolnego miejsca pracy jako ofercie pracy zamkniętej, w formie załącznika
do umowy o zorganizowanie stażu, zawierającego określone przez Organizatora stażu warunki pracy i płacy w oparciu
o obowiązujące przepisy.
2)
W przypadku braku deklaracji zatrudnienia osoby bezrobotnej po odbytym stażu należy podać powód: ……………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Do wniosku dołączam (wpisać):
1. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis*: TAK
NIE
2. Oświadczenie dotyczące lokalu*: TAK
NIE
3. .....................................................................................................................................................................................
4. ......................................................................................................................................................................................
*zaznaczyć „X” we właściwym kwadracie
data………………………………………,
…………………….………………………………………………………………………..………………….
(pieczęcie i podpis(y) Organizatora lub osób upoważnionych do reprezentacji)
VI. Oświadczam, iż:
a) jest mi wiadomym, jaka grupa osób bezrobotnych może zostać skierowana na staż (uwzględniając przepisy prawne i grupę
docelową trwającego naboru wniosków) oraz w oparciu o jakie przepisy organizowany jest staż),
b) wyrażam zgodę na umieszczenie załączników w dokumentacji Powiatowego Urzędu Pracy, wszelkie informacje podane
w niniejszym wniosku i załącznikach, złożone oświadczenia są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.
c) jest mi wiadomym, iż wnioski nieczytelne, niekompletne bądź złożone na nieobowiązującym druku nie będą rozpatrywane,
PUP w Lubaniu do 30 dni od dnia otrzymania kompletnego wniosku informuje Organizatora o sposobie rozpatrzenia
d) przyjmuję do wiadomości, że w przypadku podania danych niezgodnych z Centralną Ewidencją i Informacją o Działalności
Gospodarczej/Krajowym Rejestrem Sądowym Starosta może wniosek rozpatrzyć negatywnie.
e) w przypadku podpisania wniosku przez pełnomocnika lub wskazania we wniosku pełnomocnika do zawarcia umowy –
każdorazowo do wniosku należy przedłożyć pełnomocnictwo jednoznacznie określające jego zakres, w szczególności
do reprezentowania wnioskodawcy oraz składania oświadczeń woli i zaciągania zobowiązań w jego imieniu potwierdzone
przez Notariusza i wydane w formie odpisu lub oryginał pełnomocnictwa wraz z oryginalnym dowodem wpłaty
dokumentującym poniesienie opłaty skarbowej gotówką bezpośrednio w kasie organu podatkowego bądź przelewem na jego
rachunek (właściwy organ podatkowy - Urząd Miasta Lubań),
f) pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek i umowę jest upoważniona z imienia i nazwiska
do reprezentowania pracodawcy/ wnioskodawcy w odnośnym dokumencie rejestracyjnym (KRS, CEiDG) pod warunkiem,
iż wynika to ze sposobu i zakresu reprezentacji,
Należy wypełnić komputerowo lub pismem drukowanym.
5
g) w przypadku wątpliwości co do autentyczności złożonego na pełnomocnictwie podpisu osoby udzielającej pełnomocnictwa
PUP może zażądać: uwierzytelnienia złożonego pełnomocnictwa przez Notariusza lub osobistego zgłoszenia się do siedziby
PUP osoby udzielającej pełnomocnictwa, w celu złożenia na druku wniesionego pełnomocnictwa podpisu tej osoby,
w obecności upoważnionego pracownika PUP.
h) w przypadku wniosków składanych przez spółki cywilne lub spółki jawne należy przedłożyć uwierzytelnioną przez Notariusza
lub wnioskodawcę umowę spółki (na żądanie PUP należy przedłożyć do wglądu oryginał dokumentu).
i) jest mi wiadomym, iż badania lekarskie ogólne na które zostaje skierowana osoba bezrobotna przed rozpoczęciem stażu jest
badaniem wykonywanym na podstawie przepisów ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, nie jest więc
badaniem wykonywanym przez lekarza medycyny pracy, a uzyskane zaświadczenie nie jest zaświadczeniem lekarskim,
na podstawie którego można zatrudnić osobę na umowę o pracę.
j) wiem, że Pracodawcy, który zatrudni bezrobotnego przez okres pełnego 1 miesiąca ( przyjmuje się, że okres pełnego miesiąca
to 30 następujących po sobie dni kalendarzowych ) starosta wypłaca premię w wysokości 500 zł, za zatrudnienie na okres 2
pełnych miesięcy w wysokości 1 000,00 zł oraz za zatrudnienie na okres 3 pełnych miesięcy w wysokości 1 500,00 zł. Wypłata
premii nastąpi na zasadach określonych w umowie. Do okresu zatrudnienia nie uznaje się przebywania na urlopie
bezpłatnym.
k) jest mi wiadomym, że wypłata premii nastąpi po udokumentowaniu przez pracodawcę okresu zatrudnienia lub innej pracy
zarobkowej osoby bezrobotnej po zakończonym stażu. Premia stanowi pomoc udzielaną zgodnie z warunkami
dopuszczalności pomocy de minimis.
l) jest mi wiadomym, ze w przypadku, jeżeli Wnioskodawca jest producentem rolnym do wniosku należy dołączyć zaświadczenie
o posiadaniu gospodarstwa rolnego w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub inny dokument świadczący o prowadzeniu
działu specjalnego produkcji rolnej.
m) jest mi wiadomym, iż w przypadku, jeżeli miejsce stażu nie wynika z KRS – zobowiązany jestem do udokumentowania
wskazanego miejsca odbywania stażu, przedkładając łącznie:
·
dokument potwierdzający tytuł prawny do lokalu, np. uwierzytelniona umowę najmu, nr księgi wieczystej w przypadku
własności lokalu i
·
dokument potwierdzający zgłoszenie we właściwym Urzędzie Skarbowym miejsca/ adresu prowadzenia działalności
gospodarczej, wskazanego jako miejsca odbywania stażu
data………………………………………,
…………………….………………………………………………………………………..………………….
(pieczęcie i podpis(y) Organizatora lub osób upoważnionych do reprezentacji)
Należy wypełnić komputerowo lub pismem drukowanym.
6