KARTA ZGŁOSZENIA PRACY DO KONKURSU PLASTYCZNEGO

DCW.022.18/14
2014-09-16
Załącznik do Regulaminu
konkursu plastycznego dla dzieci i młodzieży
pod hasłem „Współczesna forma patriotyzmu”
KARTA ZGŁOSZENIA PRACY
DO KONKURSU PLASTYCZNEGO DLA DZIECI I MŁODZIEŻY
POD HASŁEM „WSPÓŁCZESNA FORMA PATRIOTYZMU”
1. Imię i nazwisko autora: ……………………………………………….…………………………………………………………..……………
2. Data urodzenia: …………………………………………………………...……………………………………………………………………….
3. Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Dane kontaktowe (nr telefonu, adres e-mail): …………………………...…………………………………………………………...
5. Nazwa i adres szkoły: ………………………………………………………………...…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………
Oświadczenia:
1.
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z Regulaminem konkursu plastycznego dla dzieci i młodzieży pod hasłem
„Współczesna forma patriotyzmu”, którego organizatorem jest Drzewickie Centrum Wolontariatu „Ofiarna dłoń” z siedzibą
w Drzewicy.
2.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Drzewickie Centrum Wolontariatu „Ofiarna dłoń”
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 833, z późn. zm.).
3.
Wyrażam zgodę na utrwalenie mojego wizerunku za pomocą technologii cyfrowej dowolną techniką podczas wystawy prac
konkursowych oraz wręczenia nagród.
……………………………………………………….
Miejscowość, data
……………………………………………………….
Czytelny podpis autora pracy
……………………………………………………….
Czytelny podpis prawnego opiekuna1
1
Podpis prawnego opiekuna jest obowiązkowy, jeżeli pracę do konkursu zgłasza osoba małoletnia.
4