Odlegle wyniki leczenia choroby Ménière`a za pomoca

20
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
2GOHJïHZ\QLNLOHF]HQLDFKRURE\0ÓQLÒUHijD]DSRPRFÈ
GREÚEHQNRZ\FKZVWU]\NQLÚÊJHQWDP\F\Q\
7KHORQJWHUPUHVXOWVRIWUHDWPHQWRI0ÓQLÒUHijVGLVHDVH
ZLWKLQWUDW\PSDQLFLQMHFWLRQVRIJHQWDPLFLQ
:RMFLHFK*DZÚFNL:LWROG6]\IWHU-RDQQD’ÈF]NRZVND3U]\E\OVND-RDQQD6]\IWHU+DUULV
2WRODU\QJRO3RO
6800$5<
2EMHFWLYH7RHVWLPDWHWKHUHVXOWVRIWUHDWPHQWRI0ÓQLÒUHijVGLVHDVHZLWK
LQWUDW\PSDQLFLQMHFWLRQVRIJHQWDPLFLQ
0DWHULDOSDWLHQWVZLWKGHğQHGSKDUPDFRORJLFDOWUHDWPHQWUHVLVWDQW
0ÓQLÒUHijVGLVHDVHWUHDWHGLQ'HSDUWPHQWRI2WRODU\QJRORJ\DQG/DU\QJRORJLFDO
2QFRORJ\RI8QLYHUVLW\RI0HGLFDO6FLHQFHVLQ3R]QDñZLWKLQWUDW\PSDQLF
LQMHFWLRQVRIJHQWDPLFLQIURPWR\HDU
0HWKRGV 3DWLHQWV ZHUH LQMHFWHG LQWUDW\PSDQLF ZLWK PO PJ RI
JHQWDPLFLQRQFHRUIHZWLPHVZLWKGD\VRUORQJHUEUHDNVDQGDQXPEHU
RILQMHFWLRQVGHSHQGHGRQWKHUHDFWLRQRIWKHLQQHUHDU:HHVWLPDWHGWKH
SDWLHQWVijVXEMHFWLYHIHHOLQJVDQGUHVXOWVRIHTXLOLEULXPDQGKHDULQJRUJDQ
H[DPLQDWLRQLQHDUO\PRQWKVDQGODWH\HDUVSHULRGDIWHUWUHDWPHQW
5HVXOWV&RPSOHWHFRQWURORIYHUWLJRFODVV$ZDVDFKLHYHGLQDQG
FRPSOHWHDQGHVVHQWLDOFRQWUROFODVV$DQG%LQ+HDULQJGHWHULRUDWLRQ
XVXDOO\PLOGRUPRGHUDWHZDVREVHUYHGGLUHFWO\DIWHUWUHDWPHQWLQDQG
DIWHU\HDUVLQSDWLHQWV7KHUHVXOWVRISXUHWRQHDXGLRPHWU\VKRZHG
GHWHULRUDWLRQRIKHDULQJLQHDUO\DQGODWH,QSDWLHQWKHDULQJ
GHWHULRUDWLRQZDVHVVHQWLDO
&RQFOXVLRQV,QWUDW\PSDQLFLQMHFWLRQVRIJHQWDPLFLQDUHHIIHFWLYHDQGQRW
WURXEOHVRPHPHWKRGRIWUHDWPHQWRISKDUPDFRORJLFDOWUHDWPHQWUHVLVWDQW
0ÓQLÒUHijVGLVHDVH,QPRVWRISDWLHQWVKHDULQJFDQEHSUHVHUYHGEXWWKH\
VKRXOGEHDOZD\VLQIRUPHGDERXWSRVVLEOHULVNRIKHDULQJGHWHULRUDWLRQ7KH
QXPEHURILQMHFWLRQVDQGEUHDNVEHWZHHQWKHPGHSHQGVRQWKHHIIHFWRI
WKHUDS\DQGRIH[SHFWDWLRQVRISDWLHQWV
ŅE\3ROVNLH7RZDU]\VWZR2WRU\QRODU\QJRORJöZ
ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\L6]\L
2WU]\PDQR5HFHLYHG
=DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG
.OLQLND2WRODU\QJRORJLLL2QNRORJLL
/DU\QJRORJLF]QHM8QLZHUV\WHWX0HG\F]QHJR
Z3R]QDQLX
:NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ
:JNROHMQRĂFL
.RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW
$XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ
$GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/
$GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH
LPLÚLQD]ZLVNR:RMFLHFK*DZÚFNL
DGUHVSRF]WRZ\
8QLZHUV\WHW0HG\F]Q\Z3R]QDQLX
.OLQLND2WRODU\QJRORJLLL2QNRORJLL
/DU\QJRORJLF]QHM
3U]\E\V]HZVNLHJR
3R]QDñ
HPDLOZRMJDZ#LQWHULDSO
+DVïDLQGHNVRZHFKRURED0ÓQLÒUHijDOHF]HQLHGREÚEHQNRZHJHQWDP\F\QD
.H\ZRUGV0ÓQLÒUHijVGLVHDVHLQWUDW\PSDQLFWUHDWPHQWJHQWDPLFLQ
Choroba Méniè re’a definiowana jest jako zespół objawów występujących w przebiegu wodniaka endolimfatycznego błędnika [1]. Typowy obraz kliniczny po raz pierwszy opisany został przez Prospera
Ménière’a w 1861 roku i obejmuje nawracające, napadowe, samoistne, układowe zawroty głowy, fluktuacyjny niedosłuch oraz szum uszny lub uczucie pełności
w uchu. Napadom choroby towarzyszą zaburzenia
równowagi i nudności, a niekiedy także wymioty i inne
objawy wegetatywne, a w badaniu przedmiotowym
stwierdza się oczopląs poziomy w stronę chorego ucha
(oczopląs podrażnieniowy). Choć podłoże choroby (czyli
wodniak endolimfatyczny) zostało opisane już w 1938
roku (Hallpike i Cairns oraz niezależnie Yamakawa), to
jej przyczyny do dziś nie są w pełni wyjaśnione. Dlatego
też terapia ma charakter objawowy i skierowana jest
przede wszystkim przeciwko zawrotom głowy. Obecnie
istnieje wiele metod leczenia choroby Ménière’a, które
wprowadza się w określonej kolejności (tzw. drabina
terapeutyczna). Leczenie rozpoczyna się od zastosowania specjalnej diety: ubogosolnej, bogatobiałkowej,
z ograniczeniem podaży płynów i licznymi lekkimi
posiłkami, unikania używek: kawy, alkoholu, papierosów, a także czekolady oraz unikania stresu. Przy
braku efektu kolejnym krokiem jest farmakoterapia
oparta przede wszystkim na preparatach betahistyny
oraz diuretykach. U chorych, u których wielomiesięczne leczenie zachowawcze nie przynosi efektu,
zaleca się obecnie leczenie dobębenkowe gentamycyną
[2–4] lub niekiedy steroidami (przy dobrym słuchu) [5]
albo przezbębenkowe leczenie ciśnieniowe za pomocą
specjalnego generatora (Meniett) stosowanego przez
samego pacjenta [6]. W przypadku braku skuteczności leczenia dobębenkowego i/lub ciśnieniowego
lub w niektórych przypadkach jako ich alternatywę
stosuje się leczenie operacyjne (zabiegi na woreczku
endolimfatycznym, zabiegi wytwarzające przetoki
śródchłonki, wybiórczą neurektomię nerwu przed2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P Q UV W \ F ] H ñ O X W \ PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
sionkowego czy też stosowaną w przypadku głębokiego
niedosłuchu labiryntektomię).
Historia leczenia choroby Méniè re’a za pomocą
aminoglikozydów rozpoczęła się w 1948 roku, kiedy
to Fowler opublikował wyniki leczenia domięśniową streptomycyną obustronnej choroby Ménière’a [7].
W roku 1957 Schuknecht jako pierwszy opisał wyniki
leczenia dobębenkowego streptomycyną, które były
jednak kontrowersyjne – we wszystkich przypadkach
uzyskano co prawda dobrą kontrolę zawrotów głowy,
ale także jednostronne pogorszenie słuchu [8]. Wyniki
dobębenkowych wstrzyknięć gentamycyny jako pierwsi
opublikowali Beck i Schmidt w 1978 r. Były one zdecydowanie lepsze niż przedstawione przez Schuknechta
(u ponad 90% pacjentów satysfakcjonująca kontrola
zawrotów głowy i u 42% zachowany słuch w ostrzykiwanym uchu) [9]. Od tego czasu leczenie dobębenkowe gentamycyną ulegało licznym modyfikacjom,
a w wielu pracach wykazano satysfakcjonującą kontrolę
zawrotów głowy u ponad 80% pacjentów, przy zachowanym słuchu w leczonym uchu u około 75% z nich.
W 1995 Toth i Parnes porównali dwa główne protokoły
leczenia: miareczkowania (titration), gdy iniekcje oddzielone są przez jedno- lub dwutygodniowe przerwy,
oraz częstych dawek ( fixed-dose), gdy wstrzyknięcia
stosowane są przynajmniej raz dziennie. Wykazali
oni podobną skuteczność obu schematów w leczeniu
zawrotów głowy (w obu grupach dobra lub bardzo
dobra odpowiedź u 80% leczonych), ale stwierdzili
istotną różnicę w odniesieniu do wpływu terapii na
słuch – pogorszenie obserwowano u 19% leczonych
w metodzie miareczkowania i aż u 57% leczonych za
pomocą częstych dawek [10]. Aktualnie stosowanych
jest wiele schematów dobębenkowego leczenia gentamycyną, a różnice dotyczą wielkości dawki, częstości
wstrzyknięć oraz techniki podawania [11–13].
Cel
Celem pracy jest przedstawienie stosowanej w Klinice
Poznańskiej metody leczenia choroby Méniè re’a za
pomocą dobębenkowych wstrzyknięć gentamycyny
oraz ocena jej wyników.
0DWHULDïLbPHWRG\
W latach 2001–2010 w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Larygologicznej UM w Poznaniu ostrzykiwano gentamycyną 37 pacjentów z chorobą Méniè re’a,
w tym 19 kobiet i 18 mężczyzn w wieku od 25 do 74
lat (średnio 50 lat). Wszyscy chorzy spełniali kryteria
zdefiniowanej choroby Ménière’a (co najmniej 2 napady
zawrotów głowy trwające co najmniej 20 minut, niedosłuch przynajmniej jednokrotnie udokumentowany
w badaniach audiometrycznych oraz szum uszny lub
uczucie pełności w uchu), opornej na leczenie zacho2 W R O D U \ Q J R O R J L D 3 R O V N D W R P Q U V W \ F ] H ñ O X W \ Ryc. 1.'REÚEHQNRZHZVWU]\NQLÚFLHJHQWDP\F\Q\3R
Z\NRQDQLXQDNïXFLDRGEDUF]DMÈFHJRRGSRZLHWU]DMÈFHJR
ZbNZDGUDQFLHSU]HGQLRGROQ\POHNSRGDZDQ\MHVW]D
SRPRFÈFLHQNLHMGïXJLHMLJï\ZbNZDGUDQFLHW\OQRGROQ\P
)LJ,QWUDW\PSDQLFLQMHFWLRQRIJHQWDPLFLQ7KHGUXJLV
GHOLYHUHGWKURXJKDbWKLQORQJQHHGOHLQSRVWHULRULQIHULRUSDUWRI
W\PSDQLFPHPEUDQH
wawcze przez co najmniej 6 miesięcy. Jeden z pacjentów
przebył wcześniej dekompresję woreczka śródchłonki,
a kolejny dekompresję zatoki esowatej bez satysfakcjonującego efektu. Pacjenci przed leczeniem poddani
zostali szczegółowej diagnostyce narządu równowagi
i słuchu, a także badaniom obrazowym głowy i szyi
(MR głowy, RTG kręgosłupa szyjnego, USG dopplerowskie tętnic szyjnych i kręgowych) celem potwierdzenia
choroby Ménière’a i wykluczenia innej istotnej patologii o podobnym obrazie klinicznym. U wszystkich
pacjentów zakwalifikowanych do terapii choroba była
jednostronna, ale u jednego z nich po kilku latach
od zakończenia ostrzyknięć rozwinęła się również
w drugim uchu. Chorego po próbie nieskutecznego
leczenia zachowawczego ostatecznie zakwalifikowano
do terapii transtympanalnej gentamycyną drugiego
ucha z dobrym efektem. Prawe ucho ostrzykiwano u 18
chorych, a lewe u 20.
Stosowano schemat leczenia wprowadzony przez
profesora Gerta Lange w 1997 roku [14]. Gentamycynę podawano w dawce 0,3 ml, tj. 12 mg za pomocą
skrzykawki insulinówki i cienkiej igły stosowanej do
nakłucia lędźwiowego o grubości 27GA. Zabieg wykonywano w warunkach sali operacyjnej, pod kontrolą
mikroskopu w znieczuleniu miejscowym. Pacjent leżał
na plecach z głową obróconą w stronę przeciwną o 45°
stopni, a po wstrzyknięciu pozostawał w tej pozycji
przez 60 minut. Miało to na celu optymalną penetrację leku do niszy okienka okrągłego oraz zapobiegało
jego wydostaniu się z jamy bębenkowej przez trąbkę słuchową.
Pierwszą kontrolę przeprowadzano po 7 dniach,
a obejmowała ona ocenę subiektywnych odczuć pacjenta (obecność zawrotów głowy, zaburzeń równo-
21
22
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
zawroty głowy
niedosłuch
szum uszny
zdecydowana poprawa
pogorszenie
poprawa
zdecydowane pogorszenie
bez zmian
Ryc. 2.:\QLNLZF]HVQHļVXELHNW\ZQHRGF]XFLDSDFMHQWöZ
)LJ(DUO\UHVXOWVļVXEMHFWLYHIHHOLQJVRISDWLHQWV
BEZ ZMIAN
ZNACZNE OSŁABIENIE
NIEZNACZNE OSŁABIENIE
BRAK REAKCJI
Ryc. 3.:\QLNLZF]HVQHļSREXGOLZRĂÊEïÚGQLNDRFHQLDQD
ZbSUöELHNDORU\F]QHM+DOOSLNHijD
)LJ(DUO\UHVXOWVļYHVWLEXODUIXQFWLRQ+DOOSLNHijVFDORULFWHVW
wagi, uczucia niestabilności lub pogorszenia słuchu),
ocenę stanu błony bębenkowej i obecności oczopląsu
oraz badania słuchu (audiometria tonalna i mowy).
W przypadku wystąpienia objawów uszkodzenia przedsionka (zaburzenia równowagi, uczucie niestabilności,
oczopląs porażenny) lub ślimaka (pogorszenie słuchu)
leczenie przerywano. Jeżeli objawy te nie pojawiały się,
proponowano choremu kolejne ostrzyknięcia w odstę-
pach 7-dniowych, tj. w 8. dniu i ewentualnie również
w 15. dniu od rozpoczęcia terapii. Jeżeli seria złożona
z 3 ostrzyknięć nie dawała spodziewanego efektu, po
2–3 miesiącach ponownie je powtarzano (druga seria)
niekiedy dwukrotnie (trzecia seria). Kolejne kontrole
miały miejsce po 1, 3, 6, 12, 18 i 24 miesiącach od zakończenia terapii i obejmowały one te same elementy
co kontrola po 7 dniach, ale także ocenę pobudliwości
błędników w próbie kalorycznej Hallpike’a. Początkowo
ściśle trzymano się schematu, jednak w ciągu 10 lat
stosowania metody uległa ona pewnym modyfikacjom
i w ostatnim okresie stosowano rutynowo tylko jedno
ostrzyknięcie (również wtedy, gdy nie obserwowano
po nim ewidentnych cech uszkodzenia przedsionka
czy ślimaka), które u zdecydowanej większości chorych okazało się wystarczające. Kolejną iniekcję wykonywano tylko u tych pacjentów, u których w okresie
obserwacji pojawił się choćby jeden napad choroby
Ménière’a. Przy kwalifikacji do terapii, a także do kolejnych dawek zawsze brano pod uwagę oczekiwania
i akceptację pacjenta.
Ocenie poddano subiektywne odczucia chorych
(zawroty głowy, niedosłuch i szum uszny) oraz wyniki
badań narządu równowagi (pobudliwość błędników
w próbie kalorycznej Hallpike’a) i słuchu (audiometria
tonalna i mowy) przed i po zastosowanym leczeniu.
Najważniejszy czynnik oceniający skuteczność terapii
stanowiła zgodnie z zaleceniami AAO-HNS częstość
napadów zawrotów głowy, a nie pobudliwość błędników. W ocenie wpływu terapii na narząd słuchu kierowano się zarówno odczuciami subiektywnymi, jak
i wynikami audiometrii tonalnej i audiometrii mowy.
Zgodnie z zaleceniami AAO-HNS za istotne przyjmowano zmiany PTA (pure tone average – tj. średniej
wartości wyników przewodnictwa powietrznego dla
częstotliwości 0,5, 1, 2 i 3 kHz) ≥10 dB w audiometrii
tonalnej oraz WR (word recognition – tj. maksymalnego odsetka poprawnie powtórzonych słów) ≥15%
w audiometrii mowy.
:\QLNL
Dla całej grupy 37 chorych przedstawiono wyniki
wczesne określane 3 miesiące po zakończeniu terapii,
a dla grupy 26 chorych także wyniki odległe oceniane
po 2 latach (zgodnie z zaleceniami AAO-HNS). U pozostałych 13 chorych czas obserwacji był krótszy niż 2
lata (11 pacjentów) lub nie zgłaszali się oni na wizyty
kontrolne (2 chorych).
Wyniki wczesne
Zawroty głowy. U wszystkich chorych uzyskano
zdecydowaną poprawę – u 26 (70,3%) napady zupełnie
ustąpiły, a u pozostałych 11 (29,7%) utrzymywały się
sporadyczne napady o niewielkim nasileniu lub wyraźne uczucie niestabilności.
2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P Q UV W \ F ] H ñ O X W \ PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Tabela I.:\QLNLZF]HVQHļDXGLRPHWULDWRQDOQD
7DEOH,(DUO\UHVXOWVļSXUHWRQHDXGLRPHWU\
¥UHGQLH37$
SU]HGOHF]HQLHP
¥UHGQLH37$
SROHF]HQLX
¥UHGQLDUöĝQLFD
37$SRLbSU]HG
OHF]HQLHP
G%
G%
G%
3RSUDZD37$
SROHF]HQLX
37$EH]]PLDQ
SROHF]HQLX
3RJRUV]HQLH37$
SROHF]HQLX
FKRU\FK
FKRU\FK
FKRU\FK
Tabela II.:\QLNLZF]HVQHļDXGLRPHWULDPRZ\
7DEOH,,(DUO\UHVXOWVļVSHHFKDXGLRPHWU\
¥UHGQLH:5
SU]HGOHF]HQLHP
¥UHGQLH:5
SROHF]HQLX
¥UHGQLHUöĝQLFD
:5SRLbSU]HG
OHF]HQLHP
3RSUDZD:5
SROHF]HQLX
:5EH]]PLDQ
SROHF]HQLX
3RJRUV]HQLH:5
SROHF]HQLX
Niedosłuch. Większość pacjentów – 25 (67,6%) nie
obserwowała zmian głębokości niedosłuchu w ostrzykiwanym uchu. U 6 (16,2%) obserwowano poprawę
słuchu, a u kolejnych 6 (16,2%) pogorszenie (w tym
u 1 pacjenta znaczące).
Szum uszny. Większość pacjentów – 25 (67,6%) nie
obserwowała zmian intensywności szumu w ostrzykiwanym uchu. U 10 (27,0%) szum uszny uległ zmniejszeniu, a u 2 (5,4%) nasileniu.
Próba kaloryczna Hallpike’a. Badania wykonano
u 36 chorych. U 4 (11,1%) nie obserwowano zmian pobudliwości błędnika ostrzykiwanego ucha, u 8 (22,2%)
stwierdzono nieznaczne zmniejszenie pobudliwości,
u 11 (30,6%) znaczne jej zmniejszenie i u 13 (36,1%)
całkowity jej brak (zarówno w odpowiedzi na ciepłą,
jak i zimną wodę). Wyniki pobudliwości błędnika nie
zawsze korelowały ze skutecznością terapii w subiektywnym odczuciu pacjentów.
Audiometria tonalna. Średnia wartość PTA
przed leczeniem wynosiła 67,5 dB, po leczeniu 69,0
dB, a więc średnie pogorszenie PTA bezpośrednio po
terapii wyniosło 1,5 dB. U większości chorych – 27
(73,0%) nie obserwowano istotnych (a więc ≥10dB)
zmian PTA, u 4 (10,8%) obserwowano poprawę, a u 6
(16,2%) pogorszenie.
Audiometria mowy. Badania wykonano u 25 chorych. Średnia WR przed leczeniem wynosiła 71%, po
leczeniu 75%, a więc różnica (poprawa) wyniosła 4 dB.
U 19 (76%) nie stwierdzono istotnych (a więc ≥15%)
zmian WR u 3 (12%) odsetek ten wzrósł, a u kolejnych
3 (12%) zmalał.
Wyniki odległe
Zawroty głowy. U prawie wszystkich chorych uzyskano zdecydowaną poprawę – u 21 (80,8%) napady
zupełnie ustąpiły, u 4 (15,4%) utrzymywały się sporadyczne napady o niewielkim nasileniu lub wyraźne
2 W R O D U \ Q J R O R J L D 3 R O V N D W R P Q U V W \ F ] H ñ O X W \ uczucie niestabilności. U 1 pacjentki (3,8%) nawróciły
typowe napady zawrotów głowy o podobnym nasileniu
jak przed leczeniem, jednak nie wyraziła ona zgody na
kolejne ostrzyknięcia. Zgodnie z klasyfikacją AAO-HNS
całkowitą kontrolę zawrotów głowy (klasa A) osiągnięto
u 22 chorych (84,6%), natomiast całkowitą i istotną
kontrolę (klasa A i B) u 25 (96,1%). 1 pacjentka, opisana
powyżej uplasowała się w klasie C.
Niedosłuch. Większość pacjentów – 18 (69,3%) nie
obserwowała zmian głębokości niedosłuchu w ostrzykiwanym uchu. U 2 (7,7%) obserwowano poprawę
słuchu i u kolejnych 6 (23,0%) pogorszenie (w tym u 1
pacjenta znaczące).
Szum uszny. Większość pacjentów – 17 (65,4%) nie
obserwowała zmian intensywności szumu w ostrzykiwanym uchu. U 6 (23,0%) szum uszny uległ zmniejszeniu, a u 3 (11,6%) nasileniu.
Próba kaloryczna Hallpike’a. Badania wykonano
u 25 chorych. U 2 (8,0%) nie obserwowano zmian pobudliwości błędnika ostrzykiwanego ucha, u 5 (20,0%)
stwierdzono nieznaczne zmniejszenie pobudliwości, u 9
(36,0%) znaczne jej zmniejszenie i u 9 (36,0%) całkowity
jej brak (zarówno w odpowiedzi na ciepłą, jak i zimną wodę). Wyniki pobudliwości błędnika nie zawsze
korelowały ze skutecznością terapii w subiektywnym
odczuciu pacjentów.
Audiometria tonalna. Średnia wartość PTA przed
leczeniem wynosiła 63,1 dB, a po leczeniu 66,5 dB –
średnie pogorszenie słuchu wyniosło 3,4 dB. U większości chorych – 16 (61,6%) nie obserwowano istotnych
zmian PTA, u 3 (11,5%) obserwowano poprawę, a u 7
(26,9%) pogorszenie.
Audiometria mowy. Badania wykonano u 16 chorych. Średnia wartość WR zarówno przed jak i po leczeniu wynosiła 85%, a więc nie zmieniła się. U 11 (68,8%)
nie stwierdzono istotnych zmian WR, u 3 (18,7%) odsetek ten wzrósł, a u kolejnych 2 (12,5%) zmalał.
23
24
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
zawroty głowy
niedosłuch
szum uszny
zdecydowana poprawa
pogorszenie
poprawa
zdecydowane pogorszenie
bez zmian
Ryc. 4.:\QLNLRGOHJïHļVXELHNW\ZQHRGF]XFLDSDFMHQWöZ
)LJ/RQJWHUPUHVXOWVļVXEMHFWLYHIHHOLQJVRISDWLHQWV
BEZ ZMIAN
ZNACZNE OSŁABIENIE
NIEZNACZNE OSŁABIENIE
BRAK REAKCJI
Ryc. 5.:\QLNLRGOHJïHļSREXGOLZRĂÊEïÚGQLNDRFHQLDQD
ZbSUöELHNDORU\F]QHM+DOOSLNHijD
)LJ/RQJWHUPUHVXOWVļYHVWLEXODUIXQFWLRQ+DOOSLNHijVFDORULFWHVW
2PöZLHQLH
Dobębenkowa terapia gentamycyną stanowi obecnie
najczęściej stosowaną procedurę zabiegową w leczeniu
choroby Ménière’a [15]. Od czasu jej wprowadzenia rozwinęły się liczne schematy leczenia, a różnice dotyczą
dawki, częstości iniekcji, a także sposobu dostarczania
leku do jamy bębenkowej [11–13]. Celem leczenia jest
całkowita eliminacja napadów zawrotów głowy przy
równoczesnym zachowaniu słuchu na dotychczasowym poziomie.
Najważniejszym czynnikiem oceniającym skuteczność terapii jest częstość napadów zawrotów głowy.
AAO-HNS zaleca porównanie liczby napadów zawrotów
głowy w ciągu miesiąca w okresie 18 do 24 miesięcy po
terapii (X) z liczbą napadów w okresie 6 miesięcy przed
jej rozpoczęciem (Y). Uzyskany stosunek miesięcznej
liczby napadów X/Y x 100 jest podstawą klasyfikacji
świadczącej o skuteczności leczenia (klasy A–F) [16].
Podkreśla się natomiast brak konieczności całkowitego
zniszczenia narządu przedsionkowego w celu kompletnej kontroli napadów zawrotów głowy [2, 17].
Wpływ leczenia na słuch ocenia się zwykle za pomocą audiometrii tonalnej oraz audiometrii mowy.
AAO-HNS zaleca porównanie najgorszej wartości PTA
(pure tone average – tj. średniej wartości wyników
przewodnictwa powietrznego dla częstotliwości 0,5,
1, 2 i 3 kHz) w audiometrii tonalnej oraz WR (word
recognition – tj. maksymalnego odsetka poprawnie
powtórzonych słów) w audiometrii mowy w okresie 18
do 24 miesięcy po leczeniu oraz 6 miesięcy przed jego
rozpoczęciem. Za istotne uważa się zmiany PTA ≥10
dB oraz WR≥15% [16].
Wyniki leczenia dobębenkowego gentamycyną
przedstawione w wielu pracach podsumowali w 2003
roku Assimakopoulos i Patrikakos [11], wykazując
poprawę dotyczącą zawrotów głowy u 71,4–100%
i pogorszenie słuchu u 0–81,8% pacjentów. Z kolei
Cohen-Kerem i wsp. w 2004 roku przedstawili wyniki
metaanalizy opartej na 15 badaniach (publikacjach)
obejmujących 627 pacjentów z chorobą Ménière’a, leczonych dobębenkowo gentamycyną za pomocą różnych schematów i dawek. Całkowita kontrola zawrotów
głowy (klasa A) została osiągnięta u 74,7% chorych,
natomiast całkowita i istotna kontrola (klasa A i B)
została osiągnięta u 92,7%. Wyniki te nie zależały od
schematu podawania (titration vs fixed-dose). Terapia
nie miała istotnego wpływu na słuch, oceniany zarówno w audiometrii tonalnej (PTA – pogorszenie średnio
o 1,5 dB), jak i audiometrii mowy (WR – pogorszenie
średnio o 2%). Wyniki były nieco gorsze dla chorych
leczonych według schematu fixed-dose niż titration,
ale różnica nie miała znaczenia klinicznego i nie była
istotna statystycznie [13].
Schemat leczenia stosowany w Klinice Poznańskiej
zaadaptowany został z opisanego przez Lange i wsp.
[14]. Uzyskali oni całkowitą kontrolę zawrotów głowy
(klasa A) u 95% leczonych oraz całkowitą i istotną
kontrolę (klasa A i B) u 100%. Subiektywne pogorszenie słuchu obserwowano u 7% chorych, natomiast
pogorszenie w audiometrii tonalnej o 10–15 dB u 9%.
U żadnego z chorych nie stwierdzono istotnego pogorszenia słuchu.
W analizowanej grupie chorych leczonych w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM
2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P Q UV W \ F ] H ñ O X W \ PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Tabela III.:\QLNLRGOHJïHļDXGLRPHWULDWRQDOQD
7DEOH,,,/RQJWHUPUHVXOWVļSXUHWRQHDXGLRPHWU\
37$SU]HG
OHF]HQLHP
37$
SROHF]HQLX
¥UHGQLDUöĝQLFD
37$SRLbSU]HG
OHF]HQLHP
G%
G%
G%
3RSUDZD37$
SROHF]HQLX
37$EH]]PLDQ
SROHF]HQLX
3RJRUV]HQLH37$
SROHF]HQLX
FKRU\FK
FKRU\FK
FKRU\FK
Tabela IV.:\QLNLRGOHJïHļDXGLRPHWULDPRZ\
7DEOH,9/RQJWHUPUHVXOWVļVSHHFKDXGLRPHWU\
¥UHGQLH:5
SU]HGOHF]HQLHP
¥UHGQLH:5
SROHF]HQLX
¥UHGQLDUöĝQLFD
:5SRLbSU]HG
OHF]HQLHP
3RSUDZD:5
SROHF]HQLX
:5EH]]PLDQ
SROHF]HQLX
3RJRUV]HQLH:5
SROHF]HQLX
w Poznaniu potwierdzono wysoką skuteczność dobębenkowej terapii gentamycyną w leczeniu napadowych
zawrotów głowy w przebiegu choroby Ménière’a. Całkowitą kontrolę zawrotów głowy (klasa A) osiągnięto
u 84,6%, natomiast całkowitą i istotną kontrolę (klasa
A i B) u 96,1%. Pogorszenie słuchu zwykle nieznaczne
lub umiarkowane odczuło bezpośrednio po leczeniu
16,2% , a po 2 latach 23,0% chorych. Wyniki audiometrii tonalnej wykazały pogorszenie słuchu odpowiednio
u 16,2% i 26,9%, w tym u jednego chorego znaczące.
U dwóch pacjentów obserwowano utrzymującą się
długotrwale i potwierdzoną audiometrycznie istotną
poprawę słuchu po leczeniu, co można wytłumaczyć
wpływem gentamycyny na komórki ciemne prążka
naczyniowego, zmniejszeniem produkcji endolimfy
i dzięki temu redukcją objętości wodniaka.
Podsumowując, należy stwierdzić, że dobębenkowe
iniekcje gentamycyny stanowią skuteczną metodę leczenia zawrotów głowy w przebiegu choroby Ménière’a.
Ryzyko istotnego pogorszenia słuchu jest niewielkie
i w opinii wielu autorów nie przekracza tego, które jest
związane z naturalnym przebiegiem choroby. Dlatego
też obecnie metoda ta jest zalecana u pacjentów z chorobą Ménière’a nawet z zachowanym dobrym słuchem
(stadium 1 – PTA ≤ 25dB) [14, 18].
3,¥0,(11,&7:2
1.
Van de Heyning PH, Wuyts FL, Claes J, Koekelkoren E, Van
Laer C, Valcke H. Definition, Classification and Reporting
of Méniè re’s Disease and its Symptoms. Acta Otolaryngol
1997;526 Suppl:5–9.
2.
Bottrill I, Wills AD, Mitchell AL. Intratympanic gentamicin
for unilateral Méniè re’s disease: results of therapy. Clin
Otolaryngol, 2003;28:133–141.
3.
Ödkvist LM, Bergenius J, Möller C. When and How to Use
Gentamicin in the Treatment of Méniè re’s Disease. Acta
Otolaryngol, 1997;526 Suppl:54–57.
4.
Perez N, Martin E, Garcia-Tapia R. Intratympnic Gentamicin for Intractable Meniere’s Disease. Laryngoscope,
2003;113:456–464.
5.
Doyle KJ, Bauch C, Battista R, Beatty C, Hughes GB,
Mason J I wsp. Intratympanic steroid treatment: a review.
Otol Neurotol, 2004;25(6):1034–1039.
6.
Rajan GP, Din S, Atlas MD. Long-term effects of the
Meniett device in Ménière’s disease: the Western Australian
experience. J Laryngol Otol, 2005;119(5):391–395.
7.
Fowler EP. Streptomycin treatment of vertigo. Trans Am
Acad Ophtalmol Otolaryngol 1948;52:239–301.
8.
Schuknecht HF. Ablation therapy in the management of
Ménière’s disease. Acta Otolaryngol (Stockh), 1957;132:3–42.
9.
Beck C, Schmidt CL. 10 years of experience with intratympanically applied streptomycin (gentamycin) in the therapy of
:QLRVNL
1. Dobębenkowe iniekcje gentamycyny stanowią skuteczną i mało obciążającą metodę terapii opornej na
leczenie zachowawcze choroby Ménière’a.
2. U zdecydowanej większości chorych metoda ta nie
powoduje istotnego pogorszenia słuchu, jednak powinni być oni zawsze informowani o takim ryzyku.
3. Liczba stosowanych iniekcji i czas pomiędzy nimi
jest zależny od efektu dotychczasowej terapii i oczekiwań pacjenta.
2 W R O D U \ Q J R O R J L D 3 R O V N D W R P Q U V W \ F ] H ñ O X W \ Morbus Ménière. Arch Otorhinolaryngol, 1978;221:149–152.
10. Toth AA, Parnes LS. Intratympanic gentamicin therapy for
Ménière’s disease: preliminary comparison of two regiments.
J Otolaryngol, 1995;24:340–344.
11. Assimakopoulos D, Patrikakos G. Treatment of Méniè re’s
disease by intratympanic gentamicin application. J Laryngol Otol, 2003;117:10–16.
12. Hoffman KK, Silverstein H. Drenaż ucha wewnętrznego:
wskazania i sposoby przeprowadzania zabiegów. Curr
Opin Otolarygol Head Neck Surg,; Wydanie Polskie,
2004;1:7–12.
25
26
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
13. Cohen-Kerem R, Kisilevsky V, Einarson TR, Kozer E, Koren
G, Rutka JA. Intratympanic gentamicin for Méniè re’s dis-
diagnosis and evaluation of therapy in Méniè re’s disease.
Otolaryngol Head Neck Surg, 1995;113:181–185.
ease: a meta-analysis. Laryngoscope, 2004;114:2085–2091.
17. Bodmer D, Morong S, Stewart C, Alexander A, Chen JM,
14. Lange G, Maurer J, Mann W. Long-term results after in-
Nedzelski JM. Long-term vertigo control in patients after
terval therapy with intratympanic gentamicin for Ménière’s
intratympanic gentamicin instillation for Ménière’s disease.
disease. Laryngoscope, 2004;114:102–105.
Otol Neurotol, 2007;28(8):1140–1144.
15. Szyfter W, Gawęcki W. Leczenie operacyjne zawrotów głowy.
18. Silverstein H, Wazen J, Van Ess MJ, Daugherty J, Alameda
W: Obrębowski A. red. Standardy rozpoznawania i leczenia
YA. Intratympanic gentamicin treatment of patients with
zawrotów głowy. Ośrodek Informacji Naukowej OINPHAR-
Méniè re’s disease with normal hearing. Otolaryngol Head
MA; Warszawa, 2010:161–171.
Neck Surg, 2010;142(4): 570–575.
16. Committee on Hearing and Equilibrium. Guidelines for the
2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P Q UV W \ F ] H ñ O X W \