Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego

Ogólne Warunki
Ubezpieczenia Zdrowotnego SIGNAL IDUNA
dla klienta indywidualnego
I.
POSTANOWIENIA OGÓLNE ................................................................................................ 2
II.
PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA .............................................................................. 3
III.
OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOÂCI ....................................................................................... 4
IV.
ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA I CZAS JEJ TRWANIA ............................................. 4
V.
SUMA UBEZPIECZENIA .................................................................................................. 6
VI.
ROZWIÑZANIE UMOWY UBEZPIECZENIA .................................................................................... 6
VII.
ÂWIADCZENIA ............................................................................................................. 7
VIII.
SK¸ADKA ......................................................................................................................... 8
IX.
PRAWA I OBOWIÑZKI STRON ........................................................................................... 9
X.
POST¢POWANIE W SPRAWIE ROSZCZE¡ UBEZPIECZENIOWYCH ....................................... 10
XI.
POSTANOWIENIA KO¡COWE ....................................................................................... 10
Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego SIGNAL IDUNA dla klienta indywidualnego
1
I. POSTANOWIENIA OGÓLNE
§ 1.
1. Na podstawie niniejszych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia zdrowotnego dla klienta indywidualnego (dalej
w skrócie OWU) SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeƒ S.A. z siedzibà w Warszawie (dalej w skrócie
SIGNAL IDUNA lub Ubezpieczyciel) zawiera umowy ubezpieczenia z osobami fizycznymi, (zwanymi dalej
Ubezpieczajàcymi).
2. Umowa ubezpieczenia mo˝e zostaç zawarta na rzecz osoby trzeciej (Ubezpieczonego), wymienionej w polisie
potwierdzajàcej zawarcie umowy ubezpieczenia.
3. W przypadku zawarcia umowy na rzecz osoby trzeciej postanowienia dotyczàce Ubezpieczajàcego stosuje si´
odpowiednio równie˝ do Ubezpieczonego.
4. Strony mogà wprowadziç do umowy dodatkowe postanowienia odbiegajàce od niniejszych OWU. Postanowienia
te majà pierwszeƒstwo przed zapisami OWU.
5. Wszelkie regulacje odbiegajàce od postanowieƒ niniejszych OWU oraz porozumienia dodatkowe wymagajà
formy pisemnej pod rygorem niewa˝noÊci.
6. W sprawach nieuregulowanych w OWU lub postanowieniach dodatkowych majà zastosowanie przepisy
Kodeksu Cywilnego.
§ 2.
Przez u˝yte w niniejszych OWU poj´cia rozumie si´:
1) Choroba - stan zdrowia Ubezpieczonego, zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej wymagajàcy leczenia
lub diagnostyki;
2) Profilaktyka - dzia∏ania i Êrodki majàce na celu zapobieganie chorobom;
3) Diagnostyka - rozpoznawanie choroby na podstawie badaƒ (laboratoryjnych, obrazowych i innych) zgodnych
z aktualnà wiedzà medycznà;
4) Katalog Âwiadczeƒ Gwarantowanych - lista us∏ug medycznych przys∏ugujàca Ubezpieczonemu w ramach
wybranego zakresu ochrony;
5) Karencja - czasowe wy∏àczenie odpowiedzialnoÊci SIGNAL IDUNA wyst´pujàce w sytuacjach wskazanych
w niniejszych OWU;
6) Karta ubezpieczenia - dokument identyfikacji, okreÊlajàcy numer Ubezpieczonego i potwierdzajàcy prawo
Ubezpieczonego do korzystania z us∏ug medycznych na zasadach opisanych w niniejszych OWU;
7) Leczenie - dà˝enie do przywrócenia zdrowia zgodnie z obowiàzujàcà wiedzà medycznà;
8) Platforma Informacyjna o us∏ugach medycznych - us∏uga telefoniczna udost´pniona Ubezpieczonemu,
w ramach której Ubezpieczony mo˝e uzyskaç informacje medyczne i us∏ugi doradcze;
9) Nieszcz´Êliwy wypadek - nag∏e, niezale˝nie od woli Ubezpieczonego zdarzenie wywo∏ane przyczynà
zewn´trznà, w wyniku którego Ubezpieczony wymaga leczenia i/lub diagnostyki;
10) Placówka Medyczna SIGNAL IDUNA - dzia∏ajàcy zgodnie z prawem danego kraju podmiot zewn´trzny
- zak∏ad opieki zdrowotnej wykonujàcy zadania okreÊlone w jego statucie, grupowa praktyka lekarska,
grupowa praktyka piel´gniarek lub po∏o˝nych, osoba wykonujàcà zawód medyczny w ramach indywidualnej
praktyki lub indywidualnej specjalistycznej praktyki, lub osoba fizycznà, która uzyska∏a fachowe uprawnienia
do udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej dzia∏alnoÊci gospodarczej,
z którym/à SIGNAL IDUNA podpisa∏a umow´ na Êwiadczenie us∏ug medycznych Ubezpieczonym;
11) Polisa - dokument potwierdzajàcy zawarcie umowy ubezpieczenia pomi´dzy Ubezpieczajàcym
a SIGNAL IDUNA;
2
Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego SIGNAL IDUNA dla klienta indywidualnego
12) Sk∏adka - kwota nale˝na SIGNAL IDUNA od Ubezpieczajàcego z tytu∏u umowy ubezpieczenia;
13) Ocena Ryzyka Ubezpieczeniowego - procedura ustalona i stosowana przez SIGNAL IDUNA przy obejmowaniu
ochronà ubezpieczeniowà danej osoby, uwzgl´dniajàca w szczególnoÊci p∏eç, wiek i stan zdrowia,
majàca wp∏yw na wysokoÊç sk∏adki i zakres umowy ubezpieczeniowej;
14) Ubezpieczajàcy - osoba fizyczna, osoba prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadajàca osobowoÊci
prawnej zawierajàca umow´ ubezpieczenia i zobowiàzana do op∏acenia sk∏adki;
15) Ubezpieczony - osoba fizyczna, zamieszka∏a na terenie Rzeczpospolitej Polskiej, na rzecz której zawarto
umow´ ubezpieczenia;
16) Umowa ubezpieczenia - umowa zawarta na podstawie niniejszych OWU;
17) Us∏uga medyczna - us∏uga majàca na celu przywrócenie zdrowia Ubezpieczonego, obejmujàca leczenie
i/lub diagnostyk´, lub profilaktyk´;
18) Us∏uga szpitalna - niezb´dny z medycznego punktu widzenia proces leczenia przeprowadzony w warunkach
szpitalnych wymagajàcy sta∏ego nadzoru lekarskiego i piel´gniarskiego, odpowiednich zabiegów leczniczych
i diagnostycznych, zgodny z zakresem opisanym w Katalogu Âwiadczeƒ Gwarantowanych;
19) Wizyta domowa - porada lekarska w zakresie specjalnoÊci lekarza rodzinnego, chorób wewn´trznych, pediatry
- przebiegajàca w domu Ubezpieczonego po wczeÊniejszym zg∏oszeniu koniecznoÊci wykonania takiej us∏ugi
konsultantowi Medycznej Platformy Informacyjnej bàdê bezpoÊrednio Placówce Medycznej SIGNAL IDUNA,
przeprowadzona w sytuacji gdy Ubezpieczony ze wzgl´du na stan zdrowia nie jest w stanie przybyç do Placówki
Medycznej wymienionej na liÊcie Placówek Medycznych SIGNAL IDUNA. Porada lekarska z zakresu wizyty
domowej jest udzielana w granicach administracyjnych miasta, gdzie zlokalizowana jest Placówka Medyczna
SIGNAL IDUNA udzielajàca wizyt domowych;
20) Zachorowanie nag∏e - powsta∏y w sposób nag∏y stan chorobowy zagra˝ajàcy ˝yciu lub zdrowiu Ubezpieczonego,
wymagajàcy natychmiastowej pomocy medyczne;
21) Komfortowe warunki hospitalizacji - jest to us∏uga zwiàzana z koniecznym z medycznego punktu widzenia
pobytem Ubezpieczonego w szpitalu realizowana w Placówce Medycznej SIGNAL IDUNA, która ma jednoczeÊnie
podpisanà umow´ na Êwiadczenie us∏ug w ramach Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego. Jest to us∏uga
dodatkowa do Êwiadczeƒ realizowanych w ramach Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego;
22) Procedury szpitalne - jest to konieczna w celu przywrócenia, zahamowania pogorszenia stanu zdrowia
lub zachowania zdrowia us∏uga medyczna wykonywana w Placówce Medycznej SIGNAL IDUNA. Skierowania
uprawniajàce do wykonania procedury szpitalnej wystawiane sà wy∏àcznie w przypadkach uzasadnionych
aktualnym stanem zdrowia Ubezpieczonego. SIGNAL IDUNA zastrzega sobie mo˝liwoÊç weryfikacji
celowoÊci przeprowadzenia procedury szpitalnej. Zakresem obj´te sà jedynie procedury szpitalne
wykonywane w trybie planowym.
II. PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA
§ 3.
1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonych.
2. Ochrona ubezpieczeniowa obejmuje udost´pnienie Ubezpieczonym us∏ug medycznych na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej.
3. Zakresem ubezpieczenia obj´te jest udost´pnienie:
- zgodnie z przeznaczeniem Platformy Informacyjnej o us∏ugach medycznych oraz,
- us∏ug medycznych wymienionych w Katalogu Âwiadczeƒ Gwarantowanych i przeprowadzonych w Placówkach
Medycznych SIGNAL IDUNA z powodu choroby lub skutków nieszcz´Êliwego wypadku lub zwiàzanych
z profilaktykà.
4. Zakresem ubezpieczenia obj´te sà jedynie us∏ugi medyczne wymienione w Katalogu Âwiadczeƒ Gwarantowanych
w ramach wybranego zakresu ochrony i które mogà byç wykonane w Placówkach Medycznych SIGNAL IDUNA.
Inne us∏ugi medyczne, sposoby leczenia, procedury nie sà obj´te ochronà ubezpieczeniowà.
Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego SIGNAL IDUNA dla klienta indywidualnego
3
5. Lista Placówek medycznych stanowi za∏àcznik nr 1 do niniejszych OWU. Zmiana na liÊcie Placówek Medycznych
nie stanowi zmiany umowy ubezpieczenia. Aktualna lista placówek medycznych znajduje si´ na stronie internetowej
www.zdrowotne.pl i jest aktualizowana raz w miesiàcu;
6. Informacja o wybranym zakresie ubezpieczenia jest umieszczona w polisie ubezpieczeniowej.
III. OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOÂCI
§ 4.
Z odpowiedzialnoÊci SIGNAL IDUNA wy∏àczone sà us∏ugi medyczne wykonane z powodu:
a) chorób, nieszcz´Êliwych wypadków i ich nast´pstw spowodowanych przez akty terroru, zamieszki, powstania,
rozruchy lub powsta∏e w zwiàzku z wykonywaniem czynnoÊci w trakcie odbywania s∏u˝by wojskowej,
b) chorób, nieszcz´Êliwych wypadków i ich nast´pstw spowodowanych na skutek wprowadzenia i wyst´powania
stanu wyjàtkowego, wojny, stanu wojennego lub dzia∏aƒ wojennych. Do dzia∏aƒ wojennych zalicza si´
m. in. dzia∏ania w ramach wojskowych misji pokojowych (w tym tzw. „kontyngentów”) oraz w ramach
si∏ stabilizacyjnych i innych dzia∏aƒ jednostek wojskowych poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej,
c) chorób, nieszcz´Êliwych wypadków i ich nast´pstw zwiàzanych z udzia∏em Ubezpieczonego w charakterze
uczestnika w przest´pstwie lub usi∏owaniu pope∏nienia przest´pstwa,
d) chorób, wypadków i ich nast´pstw spowodowanych dzia∏aniem umyÊlnym Ubezpieczonego,
e) chorób, nieszcz´Êliwych wypadków i ich nast´pstw spowodowanych dzia∏aniami lub zaniechaniem
dzia∏ania Ubezpieczonego po u˝yciu alkoholu, Êrodków odurzajàcych lub uzale˝niajàcych,
f) gruêlicy, zaka˝eƒ HIV, chorób i zaburzeƒ psychicznych ∏àcznie z ich nast´pstwami,
g) zdarzeƒ ubezpieczeniowych zg∏aszanych z zamiarem wy∏udzenia lub umyÊlnego wprowadzenia w b∏àd,
h) chorób, nast´pstw nieszcz´Êliwych wypadków, objawów chorobowych i dolegliwoÊci, które wystàpi∏y, lub przyczyny
ich wystàpienia by∏y znane Ubezpieczajàcemu lub Ubezpieczonemu przed zawarciem umowy ubezpieczenia,
a nie zosta∏y zg∏oszone SIGNAL IDUNA we wniosku medycznym, w chwili jej zawierania,
i) us∏ugi nieuzasadnione z medycznego punktu widzenia.
§ 5.
1. Z odpowiedzialnoÊci SIGNAL IDUNA wy∏àczone sà ponadto us∏ugi medyczne przeprowadzone w czasie
trwania karencji.
2. Okres karencji jest liczony od pierwszego dnia obj´cia Ubezpieczonego ochronà ubezpieczeniowà. Okres karencji
nie obowiàzuje przy zawieraniu kolejnej umowy dla procedur medycznych, które by∏y obj´te ochronà
ubezpieczeniowà w umowie obowiàzujàcej wczeÊniej, je˝eli zachowana zosta∏a ciàg∏oÊç okresu ubezpieczenia.
3. Okres karencji dla Êwiadczeƒ szpitalnych zwiàzanych z leczeniem chorób obj´tych zakresem ubezpieczenia wynosi
4 miesiàce.
4. Okres karencji dla Êwiadczeƒ szpitalnych zwiàzanych z prowadzeniem cià˝y i porodem wynosi 12 miesi´cy.
5. W przypadku Êwiadczeƒ zwiàzanych z nast´pstwami nieszcz´Êliwego wypadku, który wystàpi∏ po rozpocz´ciu
ochrony ubezpieczeniowej karencja nie obowiàzuje.
IV. ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA I CZAS JEJ TRWANIA
§ 6.
1. Umowa ubezpieczenia mo˝e zostaç zawarta na rzecz osoby fizycznej w wieku do 60 roku ˝ycia. Dla potrzeb
niniejszej umowy wiek osoby definiowany jest jako ró˝nica mi´dzy rokiem rozpocz´cia ochrony a rokiem urodzenia.
4
Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego SIGNAL IDUNA dla klienta indywidualnego
2. W przypadku osób poni˝ej 18 roku ˝ycia istnieje mo˝liwoÊç zawarcia umowy ubezpieczenia wy∏àcznie wówczas,
gdy przynajmniej jedno z rodziców lub opiekunów prawnych jest obj´te ochronà ubezpieczeniowà, ewentualnie
wraz z cz∏onkami rodziny
§ 7.
1. Umowa ubezpieczenia zostaje zawarta w formie pisemnej wed∏ug wzoru okreÊlonego przez SIGNAL IDUNA.
W przypadku zawierania kolejnej umowy przy zachowaniu ciàg∏oÊci okresu ochrony ubezpieczeniowej obowiàzujà
zasady opisane w § 12 niniejszych OWU.
2. Wniosek powinien zawieraç nast´pujàce dane:
- imi´, nazwisko lub nazw´ i adres Ubezpieczajàcego oraz jego numer PESEL,
- imi´ i nazwisko, p∏eç i dat´ urodzenia, PESEL (z wyjàtkiem obcokrajowców) Ubezpieczonych,
- zakres ubezpieczenia ka˝dego z Ubezpieczonych,
- dat´ rozpocz´cia ochrony ubezpieczeniowej,
- odpowiedzi na pytania dotyczàce stanu zdrowia i stylu ˝ycia.
3. Ubezpieczajàcy/Ubezpieczony powinien zg∏osiç na piÊmie, zgodnie z prawdà i wyczerpujàco, wszelkie znane
mu okolicznoÊci zwiàzane z ryzykiem ubezpieczeniowym, o które SIGNAL IDUNA pyta w formularzu wniosku.
4. SIGNAL IDUNA nie ponosi odpowiedzialnoÊci za skutki okolicznoÊci, które z naruszeniem ust. 3 nie zosta∏y podane
do jej wiadomoÊci.
5. SIGNAL IDUNA mo˝e uzale˝niç zawarcie umowy ubezpieczenia i jej zakres od uzyskania dodatkowych informacji
zwiàzanych z umowà ubezpieczenia lub od indywidualnej oceny ryzyka dokonanej przez upowa˝nionego
przez siebie przedstawiciela lub inny podmiot wyspecjalizowany w zakresie oceny ryzyka.
§ 8.
1. Ubezpieczeni mogà byç obj´ci ró˝nymi zakresami ochrony w ramach jednej umowy ubezpieczenia.
2. Osoba do 18 roku ˝ycia mo˝e zostaç obj´ta umowà ubezpieczenia w zakresie nie szerszym ni˝ pakiet posiadany
przez jednego z ubezpieczonych rodziców lub opiekunów prawnych.
§ 9.
SIGNAL IDUNA mo˝e skierowaç osoby wymienione we wniosku jako Ubezpieczeni na badania medyczne w celu
szczegó∏owej oceny ryzyka ubezpieczeniowego. Koszt przeprowadzenia takiego badania ponosi SIGNAL IDUNA.
§ 10.
1. Umow´ uwa˝a si´ za zawartà z chwilà dor´czenia polisy. Wraz z polisà Ubezpieczajàcy otrzyma Kart´/y Ubezpieczenia
dla ka˝dego Ubezpieczonego (za wyjàtkiem kontynuacji ubezpieczenia).
2. Je˝eli polisa zawiera postanowienia, które odbiegajà na niekorzyÊç Ubezpieczajàcego od treÊci z∏o˝onej
przez niego oferty lub od OWU, SIGNAL IDUNA obowiàzany jest zwróciç Ubezpieczajàcemu na to uwag´ na
piÊmie przy dor´czeniu polisy, wyznaczajàc mu co najmniej siedmiodniowy termin do zg∏oszenia sprzeciwu.
W razie niewykonania tego obowiàzku przez SIGNAL IDUNA zmiany dokonane na niekorzyÊç Ubezpieczajàcego
sà niewa˝ne.
3. W przypadku braku sprzeciwu uwa˝a si´, ˝e umowa dosz∏a do skutku zgodnie z treÊcià polisy nast´pnego dnia
po up∏ywie wyznaczonego terminu do z∏o˝enia sprzeciwu.
§ 11.
1. Za poczàtek okresu ubezpieczenia uwa˝a si´ dat´ uzgodnionà przez strony w umowie ubezpieczenia.
2. Ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna si´ w dacie wskazanej w polisie ubezpieczeniowej, jako poczàtek okresu
ubezpieczenia, nie wczeÊniej jednak ni˝ po up∏ywie okresów karencji, dla odpowiednich ryzyk, oraz nie wczeÊniej
ni˝ dnia nast´pnego po zap∏aceniu sk∏adki lub jej pierwszej raty.
Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego SIGNAL IDUNA dla klienta indywidualnego
5
3. OdpowiedzialnoÊç Ubezpieczyciela w odniesieniu do poszczególnych Ubezpieczonych koƒczy si´:
1) z dniem Êmierci Ubezpieczonego,
2) z koƒcem okresu, za który zosta∏a op∏acona ostatnia sk∏adka ubezpieczeniowa,
3) z dniem rozwiàzania umowy ubezpieczenia.
4) Po up∏ywie zawieszenia odpowiedzialnoÊci Ubezpieczyciela, je˝eli op∏acanie sk∏adek ubezpieczeniowych
nie zosta∏o wznowione od okresu rozliczeniowego nast´pujàcego bezpoÊrednio po ustaniu przyczyny zawieszenia.
§ 12.
1. Umow´ ubezpieczenia zawiera si´ na okres jednego roku.
2. Na 30 dni przed datà wygaÊni´cia umowy ubezpieczenia, SIGNAL IDUNA mo˝e przedstawiç Ubezpieczajàcemu
propozycj´ warunków zawarcia nowej umowy ubezpieczenia na okres nast´pnego roku.
3. Na 30 dni przed datà wygaÊni´cia umowy ubezpieczenia, Ubezpieczajàcy mo˝e zg∏osiç SIGNAL IDUNA wniosek
o ubezpieczenie, na rok nast´pny, zmieniajàcy: cz´stotliwoÊci op∏acania sk∏adki lub zakres ochrony ubezpieczenia.
4. Je˝eli Ubezpieczajàcy wypowie stosunek ubezpieczenia w ca∏oÊci lub wzgl´dem pojedynczych Ubezpieczonych,
Ubezpieczeni majà prawo, w ciàgu 1 miesiàca od momentu z∏o˝enia wypowiedzenia do z∏o˝enia wniosku
o zawarcie indywidualnej umowy ubezpieczenia z zachowaniem uprawnieƒ do Êwiadczeƒ zdrowotnych nabytych
w trakcie biegu wypowiedzianej umowy.
5. W przypadku wygaÊni´cia umowy ubezpieczenia, Ubezpieczeni majà prawo, w ciàgu 1 miesiàca od momentu
wygaÊni´cia umowy, do z∏o˝enia wniosku o zawarcie nowej umowy ubezpieczenia z zachowaniem uprawnieƒ
do Êwiadczeƒ zdrowotnych nabytych w trakcie biegu umowy poprzedniej.
V. SUMA UBEZPIECZENIA
§ 13.
WartoÊç Êwiadczeƒ przys∏ugujàcych ka˝demu Ubezpieczonemu jest nieograniczona.
VI. ROZWIÑZANIE UMOWY UBEZPIECZENIA
§ 14.
1. Ubezpieczajàcy ma prawo odstàpienia od umowy ubezpieczenia w ciàgu 30 dni, a w przypadku gdy Ubezpieczajàcy
jest przedsi´biorcà, w terminie 7 dni od zawarcia umowy. Odstàpienie od umowy ubezpieczenia nie zwalnia
Ubezpieczajàcego od obowiàzku zap∏aty sk∏adki za okres, w jakim SIGNAL IDUNA udziela∏a ochrony ubezpieczeniowej.
2. W przypadku odstàpienia, Ubezpieczajàcemu przys∏uguje prawo ˝àdania zwrotu sk∏adki za niewykorzystany okres
ubezpieczenia. JednoczeÊnie, zgodnie z przepisem art. 395 § 2 Kodeksu Cywilnego, SIGNAL IDUNA mo˝e ˝àdaç
zwrotu wartoÊci Êwiadczeƒ spe∏nionych w wykonaniu umowy ubezpieczenia.
3. Ubezpieczajàcy mo˝e wypowiedzieç umow´ ubezpieczenia, zarówno w ca∏oÊci, jak i w stosunku do pojedynczych
Ubezpieczonych w ramach jednej umowy ubezpieczenia.
4. W przypadku wygaÊni´cia umowy ubezpieczenia wa˝noÊç traci wydana przez SIGNAL IDUNA karta ubezpieczenia
zdrowotnego.
§ 15.
1. OdpowiedzialnoÊç SIGNAL IDUNA w stosunku do danego Ubezpieczajàcego wygasa z dniem jego zgonu.
2. W ciàgu 1 miesiàca od daty zgonu Ubezpieczajàcego Ubezpieczeni majà prawo do z∏o˝enia wniosku o zawarcie
umowy ubezpieczenia indywidualnego z zachowaniem uprawnieƒ do Êwiadczeƒ zdrowotnych nabytych w trakcie
biegu zawartej przez Ubezpieczajàcego umowy.
3. W przypadku likwidacji lub zakoƒczenia post´powania upad∏oÊciowego Ubezpieczajàcego, Ubezpieczeni majà
prawo do z∏o˝enia wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia indywidualnego z zachowaniem uprawnieƒ do
6
Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego SIGNAL IDUNA dla klienta indywidualnego
Êwiadczeƒ zdrowotnych nabytych w trakcie biegu zawartej przez Ubezpieczajàcego umowy w ciàgu 1 miesiàca
od dnia wygaÊni´cia odpowiedzialnoÊci.
VII. ÂWIADCZENIA
§ 16.
1. Ubezpieczonemu przys∏ugujà us∏ugi medycznie uzasadnione z medycznego punktu widzenia, obj´te uzgodnionym
zakresem ubezpieczenia.
2. SIGNAL IDUNA mo˝e odmówiç akceptacji us∏ugi w przypadku, gdy ubezpieczony obiektywnie nie wymaga
poddania go stosownemu leczeniu oraz w przypadku, gdy wymagana us∏uga medyczna wynika z okolicznoÊci
zaistnia∏ych oraz objawionych przed datà udzielenia Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej przez SIGNAL
IDUNA lub nie zosta∏a zg∏oszona we wniosku SIGNAL IDUNA przed udzieleniem ochrony.
3. SIGNAL IDUNA mo˝e odmówiç akceptacji us∏ugi w przypadkach opisanych w § 4.
§ 17.
1. Przed rozpocz´ciem leczenia w Placówce Medycznej SIGNAL IDUNA Ubezpieczony winien okazaç wa˝ny dokument
to˝samoÊci ze zdj´ciem i Kart´ Ubezpieczenia Zdrowotnego SIGNAL IDUNA.
2. Âwiadczenia medyczne sà realizowane jedynie w Placówkach Medycznych SIGNAL IDUNA.
3. Ubezpieczony w momencie zawarcia umowy otrzymuje aktualnà List´ Placówek Medycznych SIGNAL IDUNA.
Lista Placówek Medycznych jest publikowana na stronach internetowych SIGNAL IDUNA www.zdrowotne.pl,
wraz z danymi teleadresowymi i danymi dotyczàcymi oferowanych us∏ug. Ponadto wszystkich informacji
o Placówkach Medycznych SIGNAL IDUNA udzielajà pracownicy Platformy Informacyjnej o us∏ugach medycznych.
4. SIGNAL IDUNA mo˝e w trakcie trwania umowy ubezpieczenia zmieniaç liczb´ placówek medycznych.
5. Ubezpieczony ma prawo do korzystania z Placówek Medycznych, z którymi SIGNAL IDUNA zawar∏a umowy
o wspó∏pracy, na terenie ca∏ego kraju.
§ 18.
1. Us∏ugi szpitalne wymagajà wczeÊniejszej akceptacji wykonania us∏ugi przez SIGNAL IDUNA.
2. Ubezpieczony jest obowiàzany do uzyskania akceptacji SIGNAL IDUNA wykonania us∏ugi szpitalnej za poÊrednictwem
Platformy Informacyjnej o us∏ugach medycznych.
3. Je˝eli SIGNAL IDUNA wymaga przed∏o˝enia dodatkowych dokumentów medycznych lub przeprowadzenia
badania lekarskiego w celu ustalenia obowiàzku Êwiadczenia us∏ugi szpitalnej, Ubezpieczony zostanie poinformowany
o tych wymogach w ciàgu 2 dni roboczych od dnia otrzymania przez SIGNAL IDUNA wniosku o autoryzacj´
Êwiadczenia szpitalnego.
4. SIGNAL IDUNA jest zobowiàzana do wydania decyzji w ciàgu 2 dni roboczych od dnia uzyskania dodatkowych
dokumentów lub przeprowadzenia badania lekarskiego.
5. Decyzja zostanie niezw∏ocznie przekazana Ubezpieczonemu telefonicznie a nast´pnie potwierdzona informacjà
na piÊmie przes∏anà listem poleconym w ciàgu 7 dni na adres podany przez Ubezpieczonego.
6. W przypadku zachorowaƒ nag∏ych wymagajàcych natychmiastowej hospitalizacji zg∏oszenia wykonania us∏ugi
mo˝e dokonaç osoba bliska Ubezpieczonego lub lekarz prowadzàcy (po podaniu pracownikowi Platformy
Informacyjnej o us∏ugach medycznych danych znajdujàcych si´ na Karcie Ubezpieczenia, nazwy Placówki Medycznej
SIGNAL IDUNA i przyczyn hospitalizacji) po rozpocz´ciu udzielania Êwiadczeƒ.
7. Ubezpieczony za poÊrednictwem Platformy Informacyjnej o us∏ugach medycznych mo˝e uzyskaç szczegó∏owe
informacje o Placówkach Medycznych SIGNAL IDUNA wykonujàcych dane us∏ugi szpitalne i ustaliç dogodny
termin wykonania tej us∏ugi.
Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego SIGNAL IDUNA dla klienta indywidualnego
7
8. Us∏ug szpitalnych wykonanych z naruszeniem postanowienia ust. 1 nie uwa˝a si´ za us∏ugi Êwiadczone
na podstawie i w wykonaniu umowy ubezpieczenia. SIGNAL IDUNA nie ponosi kosztów wykonania takich us∏ug
chyba, ˝e us∏ugi te wykonano na podstawie postanowienia ust. 6.
9. Je˝eli w chwili wygaÊni´cia ochrony ubezpieczeniowej ubezpieczony korzysta z us∏ugi leczenia szpitalnego
na podstawie umowy ubezpieczenia i w jej wykonaniu, us∏uga ta b´dzie kontynuowana na dotychczasowych
zasadach, lecz przez czas nie d∏u˝szy ni˝ 30 dni.
§ 19.
1. SIGNAL IDUNA gwarantuje dost´p do Platformy Informacyjnej o us∏ugach medycznych codziennie przez
24 godziny na dob´.
2. SIGNAL IDUNA gwarantuje rozpocz´cie przeprowadzania uzasadnionych z medycznego punktu widzenia us∏ug
obj´tych zakresem ubezpieczenia, za wyjàtkiem us∏ug wymagajàcych wczeÊniejszej akceptacji, w ciàgu 5 dni
od daty zg∏oszenia do Placówki Medycznej SIGNAL IDUNA.
3. Je˝eli w wybranej przez Ubezpieczonego Placówce Medycznej SIGNAL IDUNA nie jest mo˝liwe wykonanie danej
us∏ugi w terminie podanym w ust. 2, Platforma Informacyjna o us∏ugach medycznych po otrzymaniu takiej
informacji niezw∏ocznie wska˝e lub umówi wykonanie takiej us∏ugi w innej Placówce Medycznej SIGNAL IDUNA
w terminie dogodnym dla Ubezpieczonego.
4. SIGNAL IDUNA oÊwiadcza, i˝ ze wzgl´dów medycznych zakoƒczenie Êwiadczenia us∏ugi medycznej mo˝e
przekroczyç okres 30 dni od daty zg∏oszenia do Placówki Medycznej SIGNAL IDUNA.
§ 20.
1. W przypadku, gdy z jakichkolwiek powodów, a w szczególnoÊci z uwagi na zmian´ przepisów prawa bàdê z uwagi
na interpretacj´ tych przepisów przez organy paƒstwowe, Êwiadczenia SIGNAL IDUNA polegajàce na us∏ugach
zdrowotnych Êwiadczonych przez Placówki Medyczne SIGNAL IDUNA by∏yby niemo˝liwe albo zakazane,
Êwiadczenia te zostanà wykonywane w taki sposób, ˝e:
a) SIGNAL IDUNA obowiàzana b´dzie do zap∏aty na rzecz ubezpieczonego odszkodowania w wysokoÊci równej
kosztom obecnie umówionych Êwiadczeƒ; albo
b) stosowne odszkodowania b´dà wyp∏acane przez SIGNAL IDUNA bezpoÊrednio Placówkom Medycznym
SIGNAL IDUNA, co zwalnia∏o b´dzie ubezpieczonych z obowiàzku zap∏aty za us∏ugi Êwiadczone przez te
Placówki Medyczne.
2. SIGNAL IDUNA zastrzega, i˝ w przypadku, o którym mowa w ust. 1, SIGNAL IDUNA mo˝e zmieniç niniejsze
OWU ze skutkiem dla zawartych wczeÊniej umów ubezpieczenia w taki sposób, ˝eby bez wp∏ywu na jakiekolwiek
inne zasady udzielania ochrony ubezpieczeniowej i bez wp∏ywu na zakres przys∏ugujàcych ubezpieczonemu us∏ug
medycznych oraz na wysokoÊç sk∏adki, Êwiadczenie SIGNAL IDUNA by∏o zgodne z powy˝szymi zasadami.
VIII. SK¸ADKA
§ 21.
1. Sk∏adk´ ubezpieczeniowà oblicza si´ na podstawie taryfy obowiàzujàcej w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia,
po dokonaniu oceny ryzyka.
2. Sk∏adka ustalana jest po dokonaniu oceny ryzyka ubezpieczeniowego i uzale˝niona jest od:
a) wieku Ubezpieczonych,
b) p∏ci Ubezpieczonych,
c) czynników wp∏ywajàcych na stan zdrowia,
d) stanu zdrowia Ubezpieczonych,
e) wybranego zakresu ubezpieczenia,
f) cz´stotliwoÊci op∏acania sk∏adki,
g) liczby ubezpieczonych.
8
Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego SIGNAL IDUNA dla klienta indywidualnego
3. Sk∏adka p∏atna jest we wnioskowanej przez Ubezpieczajàcego cz´stotliwoÊci rat:
a) miesi´cznie,
b) kwartalnie,
c) pó∏rocznie,
d) rocznie.
4. Obowiàzek zap∏aty sk∏adki obcià˝a Ubezpieczajàcego.
5. Terminy p∏atnoÊci kolejnych rat sk∏adki i ich wysokoÊç okreÊlona jest w polisie.
6. Sk∏adk´ lub rat´ sk∏adki nale˝y przesy∏aç na wskazany rachunek bankowy SIGNAL IDUNA.
7. Za dat´ zap∏aty sk∏adki uznaje si´ dzieƒ uznania rachunku bankowego SIGNAL IDUNA.
8. Je˝eli SIGNAL IDUNA ponosi odpowiedzialnoÊç jeszcze przed zap∏aceniem sk∏adki lub jej pierwszej raty,
a sk∏adka lub jej pierwsza rata nie zostanie zap∏acona w terminie, SIGNAL IDUNA mo˝e wypowiedzieç umow´
ze skutkiem natychmiastowym i ˝àdaç zap∏aty za okres, przez który ponosi∏a odpowiedzialnoÊç. W przypadku
braku wypowiedzenia umowy, odpowiedzialnoÊç SIGNAL IDUNA wygasa z koƒcem okresu, za który przypada
niezap∏acona sk∏adka. Odstàpienie od umowy nie zwalnia Ubezpieczajàcego z obowiàzku zap∏aty za okres,
w jakim SIGNAL IDUNA udziela∏o ochrony ubezpieczeniowej.
9. W razie op∏acenia sk∏adki w ratach, niezap∏acenie kolejnej raty sk∏adki w wyznaczonym terminie powoduje
ustanie odpowiedzialnoÊci SIGNAL IDUNA, pod warunkiem, i˝ SIGNAL IDUNA po up∏ywie terminu p∏atnoÊci
sk∏adki wezwa∏a Ubezpieczajàcego do zap∏aty zaleg∏ej sk∏adki z zagro˝eniem, ˝e brak zap∏aty w terminie
7 dni od dnia otrzymania wezwania spowoduje ustanie odpowiedzialnoÊci.
10. W przypadku zap∏aty zaleg∏ej sk∏adki ochrona ubezpieczeniowa zostaje udzielona poczàwszy od dnia ustania
odpowiedzialnoÊci.
§ 22.
1. Przy zmianie warunków umowy w trakcie jej trwania, powodujàcej koniecznoÊç op∏acenia dodatkowej sk∏adki
(zwrotu sk∏adki) sk∏adk´ t´ przelicza si´ wed∏ug taryfy sk∏adek obowiàzujàcej w dniu zawierania umowy
ubezpieczenia.
2. Dodatkowa sk∏adka, o której mowa w ust. 1 p∏atna jest w cyklu okreÊlonym w umowie ubezpieczenia.
IX. PRAWA I OBOWIÑZKI STRON
§ 23.
1. Ubezpieczony zobowiàzany jest podaç do wiadomoÊci SIGNAL IDUNA wszystkie znane sobie okolicznoÊci,
o które zapytywano we wniosku albo o które zapytania by∏y skierowane do niego w innej formie. Je˝eli SIGNAL
IDUNA zawar∏a umow´ ubezpieczenia mimo braku odpowiedzi Ubezpieczajàcego na poszczególne pytania,
pomini´te okolicznoÊci uwa˝a si´ za nieistotne.
2. Ubezpieczony zobowiàzany jest przekazaç SIGNAL IDUNA wszelkie informacje, które sà wymagane w celu
stwierdzenia zajÊcia zdarzenia ubezpieczeniowego lub obowiàzku Êwiadczenia i jego zakresu.
3. Ubezpieczony zobowiàzany jest, w miar´ mo˝liwoÊci, zadbaç o zminimalizowanie nast´pstw choroby
lub nieszcz´Êliwego wypadku i zaniechaç wszelkich dzia∏aƒ opóêniajàcych powrót do zdrowia.
4. SIGNAL IDUNA nie ponosi odpowiedzialnoÊci za skutki okolicznoÊci, które z naruszeniem ust.1-2 nie zosta∏y
podane do jej wiadomoÊci.
§ 24.
1. SIGNAL IDUNA jest obowiàzana:
a) dor´czyç Ubezpieczajàcemu tekst OWU, Katalog Âwiadczeƒ Gwarantowanych i aktualnà List´ Placówek
Medycznych SIGNAL IDUNA przed zawarciem umowy ubezpieczenia,
Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego SIGNAL IDUNA dla klienta indywidualnego
9
b) wydaç Ubezpieczajàcemu polis´ oraz Karty Ubezpieczenia dla Ubezpieczonych,
c) udost´pniç Ubezpieczonym informacje i dokumenty, które mia∏y wp∏yw na ustalenie odpowiedzialnoÊci
i zakresu Êwiadczenia,
d) przedstawiç Ubezpieczajàcemu, w formie pisemnej pod rygorem niewa˝noÊci, ró˝nice mi´dzy postanowieniami
umowy ubezpieczenia, a OWU. Zapis nie ma zastosowania w przypadku umów zawieranych w drodze rokowaƒ,
potwierdzonych umowà ubezpieczenia podpisanà przez SIGNAL IDUNA i Ubezpieczajàcego.
2. Ubezpieczony ma prawo wglàdu do akt Êwiadczeniowych prowadzonych przez SIGNAL IDUNA i sporzàdzania
na swój koszt odpisów lub kserokopii dokumentów.
3. W przypadku zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego SIGNAL IDUNA zastrzega sobie prawo weryfikacji
dostarczonych dokumentów oraz zasi´gania opinii lekarzy specjalistów.
X. POST¢POWANIE W SPRAWIE ROSZCZE¡ UBEZPIECZENIOWYCH
§ 25.
1. Od merytorycznej decyzji SIGNAL IDUNA w sprawie zakresu przyznanego Êwiadczenia lub odmowy
przyznania Êwiadczenia uprawnionemu przys∏uguje prawo wniesienia odwo∏ania do Zarzàdu SIGNAL IDUNA.
2. Odwo∏ania sà rozpatrywane w terminie 30 dni o dnia ich otrzymania.
3. Nadto Ubezpieczajàcy lub Ubezpieczony, w innych sprawach ni˝ opisane w ust 1, mogà zg∏aszaç do SIGNAL
IDUNA skargi i za˝alenia.
4. Skargi i za˝alenia sà rozpatrywane w terminie 30 dni od dnia ich otrzymania, a o sposobie ich rozpatrzenia osoba,
która je z∏o˝y∏a jest informowana niezw∏ocznie po ich rozpatrzeniu.
5. O zakwalifikowaniu otrzymanego pisma jako odwo∏ania bàdê skargi lub za˝alenia decyduje treÊç
otrzymanego pisma. 6. Powództwo o roszczenia wynikajàce z umowy ubezpieczenia mo˝na wytoczyç albo wed∏ug przepisów o w∏aÊciwoÊci
ogólnej albo przed sàdem w∏aÊciwym dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczajàcego lub
Ubezpieczonego.
XI. POSTANOWIENIA KO¡COWE
§ 26.
1. Wszystkie zawiadomienia i oÊwiadczenia kierowane do SIGNAL IDUNA, Ubezpieczajàcego lub Ubezpieczonego
powinny byç sk∏adane na piÊmie za pokwitowaniem lub przes∏ane listem poleconym.
2. Je˝eli Ubezpieczajàcy lub Ubezpieczony zmieni∏ adres lub siedzib´ i nie zawiadomi∏ o tym SIGNAL IDUNA,
przyjmuje si´, ˝e SIGNAL IDUNA dope∏ni∏a swojego obowiàzku zawiadomienia lub oÊwiadczenia, je˝eli
pismo zosta∏o wys∏ane pod ostatni znany mu adres zamieszkania lub siedziby Ubezpieczajàcego
lub Ubezpieczonego.
3. Je˝eli Ubezpieczyciel zmieni∏ adres lub siedzib´ i nie zawiadomi∏ o tym Ubezpieczajàcego i Ubezpieczonych,
przyjmuje si´, ˝e Ubezpieczajàcy i Ubezpieczony dope∏ni∏ swojego obowiàzku zawiadomienia lub oÊwiadczenia,
je˝eli pismo zosta∏o wys∏ane pod ostatni znany mu adres siedziby Ubezpieczyciela.
§ 27.
Roszczenia z tytu∏u Êwiadczeƒ ubezpieczeniowych wynikajàcych z niniejszej umowy nie mogà byç przedmiotem
cesji w rozumieniu przepisów art. 509 i nast´pnych Kodeksu Cywilnego ani zastawu w rozumieniu art. 327
i nast´pnych Kodeksu Cywilnego.
10
Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego SIGNAL IDUNA dla klienta indywidualnego
§ 28.
1. Z dniem spe∏nienia Êwiadczenia przez SIGNAL IDUNA roszczenia Ubezpieczajàcego przeciwko osobie trzeciej
odpowiedzialnej za spowodowanie koniecznoÊci przeprowadzenia us∏ugi medycznej obj´tej zakresem ubezpieczenia
przechodzà z mocy prawa na SIGNAL IDUNA, do wysokoÊci równej wartoÊci Êwiadczenia spe∏nionego
przez SIGNAL IDUNA.
2. Je˝eli Ubezpieczajàcy bez zgody SIGNAL IDUNA zrzek∏ si´ roszczenia przeciwko osobie trzeciej odpowiedzialnej
za szkod´, SIGNAL IDUNA mo˝e za˝àdaç od Ubezpieczajàcego zwrotu ca∏oÊci lub cz´Êci wartoÊci Êwiadczenia
spe∏nionego przez SIGNAL IDUNA.
§ 29.
Niniejsze OWU zosta∏y przyj´te na mocy uchwa∏y Zarzàdu Nr 41/Z/2007 z dnia 6 sierpnia 2007 r. i majà zastosowanie
do umów ubezpieczenia zawartych po 9 sierpnia 2007 r.
Prezes Zarzàdu
Alojzy Choda
Wiceprezes Zarzàdu
Leszek Gierada
Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego SIGNAL IDUNA dla klienta indywidualnego
11
12
Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego SIGNAL IDUNA dla klienta indywidualnego