Karta kwalifikacyjna, turnus I

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU
WAWRZKOWIZNA 2016 TURNUS I
18.07-29.07.2016r.
I.INFORMACJA ORGANIZATORA PLACÓWKI WYPOCZYNKU.
1. Nazwa Organizatora:
ŚliwińskiSports Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp.k. z siedzibą w Pruszkowie,
adres: ul. Faraona 4, 05-804 Pruszków, wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego
Rejestru Sądowego , prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XIV Wydział
Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000601869, REGON
145941799, NIP 5342484819
2. Nazwa wyjazdu: Wawrzkowizna 2016 I TURNUS
3.Termin: 18.07.2016-29.07.2016
4.Miejsce wyjazdu: Ośrodek Sportu i Rekreacji Wawrzkowizna
Wawrzkowizna 1, Rząsawa, 97-400 Bełchatów
5.Kierownik: ……………………………………………
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA
PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU.
Dane Rodzica/Opiekuna
(w przypadku niepełnoletniego Uczestnika)
1. Imię i Nazwisko …………………………………………………........................................
2. Adres zamieszkania…………………………………………………………………………
3.Telefon kontaktowy:................................................................................................................
4.Adres email:............................................................................................................................
5.PESEL ....................................................................................................................................
Dane Uczestnika
1. Imię i Nazwisko dziecka (Uczestnika)...................................................................................
2.Płeć dziecka: dziewczynka/chłopiec
3.Data urodzenia: (dd/mm/rrrr).........................Miejsce urodzenia...........................................
4.PESEL..................................................
5.Adres zamieszkania: (Kod pocztowy/Miejscowość/ulica).......................................
...................................................................................................................................................
6.Nazwa szkoły: (Kod pocztowy/Miejscowość/ulica)..............................................................
1
...................................................................................................................................................
III. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA.
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stałe leki
i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary + inne informacje przydatne
wychowawcy na wyjeździe.)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
INFORMACJA O SZCZEPIENIACH
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ................, błonica ............, dur .................,
inne ......................
IV. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic
lub opiekun)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
…………………
(data)
…………………………………..
(podpis wychowawcy/rodzica/opiekuna)
V. DODATKOWE DANE
1.OKREŚL POZIOM UMIEJĘTNOŚCI TENISOWYCH DZIECKA
 początkujący
 doskonalenie
 zaawansowany
2
2. PODAJ ROZMIAR KOSZULKI DLA DZIECKA
 dla 6-latków
 dla 8-latków
 XS
S
M
L
IV.OŚWIADCZENIA UCZESTNIKA (RODZICA/OPIEKUNA) – ZAWARCIE UMOWY
1. Niniejszym wyrażam zgodę na udział dziecka w obozie, w szczególności na branie
czynnego udziału w takich zajęciach rekreacji ruchowej jak m.in.: triathlon, rajdy rowerowe,
treningi tenisowe, treningi pływackie, treningi piłki nożnej i siatkowej, mini golf i inne
zawarte w ofercie.
2. Niniejszym potwierdzam brak przeciwskazań zdrowotnych i wychowawczych do udziału
dziecka w obozie w wybranym turnusie.
3. Wysyłając dziecko na obóz przyjmuję do wiadomości, że:
a) Uczestnik obozu zobowiązany jest stosować się do wszystkich regulaminów
obowiązujących na obozie oraz poleceń kadry, w tym kierownika, wychowawców
i instruktorów. Tym samym rodzic/prawny opiekun ma obowiązek zapoznać swojego
podopiecznego – uczestnika wyjazdu ze wszystkimi regulaminami wyjazdu.
b) Uczestnik ma obowiązek zabrać ze sobą książeczkę zdrowia z aktualnym wpisem
szczepień,
4. Niniejszym oświadczam, że podałam/em wszystkie informacje dotyczące zdrowia dziecka
oraz poinformowałam/em, że podałam/em wszystkie informacje dotyczące zdrowia dziecka,
poinformowałam/em pisemnie o ewentualnych przeciwskazaniach treningowych a także
podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu
właściwej opieki na obozie.
5. Wyrażam zgodę na podejmowanie decyzji związanych z leczeniem, hospitacją i zabiegami
operacyjnymi, w przypadku zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka przez kierownika
lub opiekuna w czasie obozu (po wcześniejszej rozmowie telefonicznej – w przypadku gdy
będzie to możliwe).
6. Wyrażam zgodę na pokrycie ewentualnych szkód materialnych wyrządzonych przez moje
dziecko w trakcie trwania obozu.
3
7.Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (Uczestnika oraz
Rodzica/Opiekuna) zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb Organizatora w celach związanych
z realizacją umowy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
8.Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku Uczestnika poprzez umieszczenie zdjęć,
filmów zawierających wizerunek Uczestnika w Internecie, prasie, gazetkach szkolnych,
zarejestrowanych podczas obozu. Wizerunek będzie wykorzystywany wyłącznie w celu
promocji Organizatora.
9. Niniejszym zobowiązuję się do uiszczenia kosztów uczestnictwa dziecka w obozie.
CENA ………………… zł
ZALICZKA……………zł
I RATA ………………. zł w terminie do dnia ………………
II RATA ……………….zł w terminie do dnia ……………..
10. Oświadczam, iż zapoznałam się ze wszelkimi informacjami zawartymi w ofercie,
programie obozu, Regulaminie i z treścią UMOWY I WARUNKI UCZESTNICTWA - które
przyjmuję do wiadomości i akceptuję.
Niniejsza Karta Kwalifikacyjna traktowana jest jako umowa o udział w obozie sportowym
zawarta pomiędzy Organizatorem a Uczestnikiem (Rodzicem/Opiekunem Uczestnika).
………………….
....................................................................
(data)
(podpis Uczestnika/Rodzica/Opiekuna)
4
___________________________________________________________________________
DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek
2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze
względu: .......................................................................................................................................
..........
........................
(data)
...........................................................................
(podpis kierownika wypoczynku)
___________________________________________________________________________
POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na obozie od dnia ................ do dnia ................. 2015 r.
........................
(data)
...........................................................................
(podpis kierownika wypoczynku)
___________________________________________________________________________
INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA
WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
........................
(data)
5
...........................................................................
(podpis kierownika wypoczynku)
___________________________________________________________________________
UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU
PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
……………................................
(miejscowość i data)
6
.......................................................................................
(podpis wychowawcy-instruktora)