Załącznik nr 5 – formularz – nowy

Załącznik nr 5 do SIWZ
Nr sprawy KW-P-19/2013
Formularz wymagań technicznych oraz opisu wyposażenia fabrycznie nowego samochodu dostawczo-osobowego
Marka samochodu …………………………………………………….(proszę podać nazwę marki samochodów),
Nazwa modelu samochodu……………………………………… (proszę podać nazwę modelu samochodów).
Lp.
Wyszczególnienie
1.
Rok produkcji
J.m.
Warunki wymagane przez
Zamawiającego
-
2012 lub 2013
Warunki oferowane przez Wykonawcę
dla samochodów
.................................................................................*
Należy podać rok produkcji oferowanego samochodu
2.
3.
4.
Długość całkowita
Min. 4400
.............................................................................*
Maks. 5300
Należy podać w mm długość całkowitą dla oferowanego
samochodu
Min. 1900
.............................................................................*
Maks 2470
Należy podać w mm szerokość całkowitą z lusterkami
bocznymi dla oferowanego samochodu
Min. 1800
.............................................................................*
Maks. 2200
Należy podać wysokość całkowitą dla oferowanego
samochodu
mm
Szerokość całkowita
(z lusterkami bocznymi)
mm
Wysokość całkowita
mm
5.
6.
Wysokość przestrzeni ładunkowej
Ładowność
Min. 1220
.............................................................................*
Maks. 1450
Należy podać przestrzeń ładunkową dla oferowanego
samochodu
mm
kg
Min. 900
.............................................................................*
Należy podać ładowność dla oferowanego samochodu
7.
8.
9.
Pojemność silnika
Moc silnika
Masa całkowita
Min. 1.8
.............................................................................*
Maks. 2,2
Należy podać w l pojemność skokową silnika oferowanego
samochodu
Min. 100
.............................................................................*
Maks. 180
Należy podać w KM (konie mechaniczne) moc silnika dla
oferowanego samochodu
l
KM
tona
Max 3.5
.............................................................................*
Należy podać masę pojazdu oferowanego samochodu
10. Skrzynia biegów
-
Manualna
Spełnia /nie spełnia**
11.
Typ silnika
-
diesel
Spełnia /nie spełnia**
12. Kolor nadwozia
-
Biały
Spełnia /nie spełnia**
13. Sześć miejsc siedzących w układzie 3/3
-
Wymagane
Spełnia /nie spełnia**
Fotel kierowcy z regulacją wysokości
P
-
Wymagane
14.
Przeszklone drzwi przesuwne po obu
Spełnia /nie spełnia**
Spełnia /nie spełnia**
15. stronach samochodu
-
Wymagane
16. Ciemna welurowa tapicerka siedzeń
-
Wymagane
Spełnia /nie spełnia**
17. Funkcjonalne schowki
-
Wymagane
Spełnia /nie spełnia**
18. Półka górna z przodu kabiny
-
Wymagane
Spełnia /nie spełnia**
19. 12V gniazdko w kabinie
-
Wymagane
Spełnia /nie spełnia**
20. Oświetlenie w kabinie pasażerskiej
-
Wymagane
Spełnia /nie spełnia**
-
Wymagane
-
Wymagane
21.
Oświetlenie części bagażowej
Spełnia /nie spełnia**
Wspomaganie układu kierowniczego oraz
22.
regulacja kolumny kierownicy w dwóch
płaszczyznach (pochylenia i odległości)
Spełnia /nie spełnia**
23.
Komplet narzędzi fabrycznych
-
Wymagane
Spełnia /nie spełnia**
24.
Trójkąt ostrzegawczy,
-
Wymagane
Spełnia /nie spełnia**
25.
Gaśnica z atestem
-
Wymagane
Spełnia /nie spełnia**
26.
Komputer pokładowy
-
Wymagane
Spełnia /nie spełnia**
27.
Elektrycznie otwierane szyby drzwi
przednich
-
Wymagane
-
Wymagane
28.
Elektryczna regulacja lusterek bocznych
Spełnia /nie spełnia**
Spełnia /nie spełnia**
29.
Stalowe koła z pełnymi kołpakami lub felgi
aluminiowe
-
wymagane
30.
Uchwyty do mocowania ładunku w
samochodzie
-
Wymagane
31.
Składany ostatni rząd siedzeń
-
Wymagane
Spełnia /nie spełnia**
32.
Komplet dywaników podłogowych
-
Wymagane
Spełnia /nie spełnia**
33.
Tylnie drzwi dwuskrzydłowe
-
Wymagane
Spełnia /nie spełnia**
34.
Koło zapasowe lub zestaw naprawczy
(kompresor ze środkiem uszczelniającym)
-
Wymagane
Radio CD ze sterowaniem w kierownicy i
35.
głośnikami + wejście USB lub AUX
36.
Fabryczny elektroniczny immobiliser oraz
autoalarm obwodowy z centralnym
zamkiem sterowanym pilotem
Spełnia /nie spełnia**
Spełnia /nie spełnia**
Spełnia /nie spełnia**
Spełnia /nie spełnia**
-
Wymagane
Spełnia /nie spełnia**
-
Wymagane
37.
Klimatyzacja automatyczna
-
Wymagane
Spełnia /nie spełnia**
38.
Światła przednie przeciwmgielne
-
Wymagane
Spełnia /nie spełnia**
39.
Czujniki parkowania z tyłu
-
Wymagane
Spełnia /nie spełnia**
40.
Komplet opon letnich i zimowych,
-
Wymagane
Spełnia /nie spełnia**
41.
Trzecie światło stopu
-
Wymagane
Spełnia /nie spełnia**
42.
Bezwładnościowe 3-punktowe pasy
bezpieczeństwa przy wszystkich fotelach
-
Wymagane
Spełnia /nie spełnia**
43.
Poduszki powietrzne dla kierowcy i
pasażera z przodu
-
Wymagane
Spełnia /nie spełnia**
44.
ABS układ przeciwblokujący
-
Wymagane
Spełnia /nie spełnia**
45.
ASR układ regulacji poślizgu napędu
-
Wymagane
Spełnia /nie spełnia**
46.
EBD elektroniczny podział sił
hamowania
-
Wymagane
Spełnia /nie spełnia**
47.
Siatka oddzielająca przestrzeń bagażową
od pasażerskiej
-
Wymagane
Spełnia /nie spełnia**
*Uwaga: wykropkowane miejsca Wykonawca wypełnia zgodnie z instrukcją opisaną dla danej pozycji.
**Uwaga: niepotrzebne wykreślić
..................................................................
Podpis osoby (osób) upoważnionej
do występowania w imieniu Wykonawcy