wniosek o zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót

Kłodawa dnia ……………………..
Urząd Gminy w Kłodawie
ul. Gorzowska 40
66-415 Kłodawa
WNIOSEK
Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót w
pasie drogowym oraz w celu umieszczenia urządzeń infrastruktury technicznej
niezwiązanej z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego.
1. Nazwa jednostki wnioskującej :
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
ulica …………………………………………………………..…...
kod ………… miejscowość ………………………………..…
2. Cel zajęcia:
……………………………………………………………………..…………………………….….
…………………………………………………………………..…………..………………………
3. Lokalizacja : (miejscowość) ..……………………………………………………………………..
a. nazwa ulicy: ……………………………………. dz. nr …………………………..
4. Procentowa wielkość zajmowanej szerokości pasa drogowego z podaniem
powierzchni zajęcia w m2 :
- do 20% szerokości jezdni : długość …………………….. pow. …………………….m2
- do 50% szerokości jezdni : długość …………………….. pow. …………………….m2
- do 100% szerokości jezdni : długość …………………….. pow. ………………….m2
- pobocza długość ………………… szerokość ………………… pow. ………………..m2
- innego elementu : długość ………………….. szerokość ………….. pow. ……..m2
5. Rodzaj elementu zajętego pasa drogowego
(niepotrzebne skreślić)
:
pobocze, chodniki, place, zatoki postojowe, autobusowe, ścieŜki rowerowe, ciągi
piesze, jezdnia
6. Długość i średnice układanych urządzeń obcych i rur osłonowych
………………………………………………………………………………………………………………
a) powierzchnia rzutu poziomego urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z
potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego ……………....m2
7. Termin zajęcia : od ……………………….. do ……………………… tj. ………………… dni.
8. Inwestor:
a) nazwa jednostki:.......................................................
b) adres:........................................................................
c) telefon:.....................................................................
9. Wykonawca robót:
a) nazwa jednostki:......................................................
b) adres:........................................................................
c) telefon:......................................................................
10. Osoba odpowiedzialna za teren budowy:
a) imię i nazwisko:.....................................................
b) adres:.—......—.........................................................
c) telefon:...................................................................
12. Osoba odpowiedzialna za prawidłowe oznakowanie i zabezpieczenie terenu
budowy:
a) imię i nazwisko:....................................................
b) adres:.....................................................................
c) telefon:..................................................................
13. Wnioskodawca oświadcza, Ŝe znane mu są przepisy:
a) Ustawa z dnia 21.03.1985r. o drogach publicznych (tekst jednolity - Dz.U. z 2004 r.
Nr 204, póz. 2086 ze zm.),
b) Ustawa z dnia 20.06.1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (tekst jednolity - Dz U
z 2003 r. Nr 58, póz. 515 ze zm),
c) Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 23.09.2003 r. w sprawie
szczegółowych warunków zarządzania ruchem na drogach oraz wykonywania nadzoru
nad tym zarządzeniem ( Dz.U. Nr 177, póz. 1729ze zm.),
d) Rozporządzenie Ministra Infrastruktury oraz Spraw Wewnętrznych i Administracji z
dnia 31.08.2002 r. w sprawie znaków i sygnałów drogowych ( Dz.U. Nr 170, póz. 1393 ),
e) Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 6 lutego 2003 r. w sprawie
bezpieczeństwa i higieny pracy podczas wykonywania robót budowlanych ( Dz.U. Nr 47,
póz. 401 ze zm.)
f7 Ustawa z dnia 27.04.2001 r. - Prawo ochrony środowiska ( Dz.U. Nr 62, póz. 627)
g) Ustawa z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach (Dz.U. Nr 62, póz. 628 )
14. Do wniosku zgodnie z § l pkt 3, 5 i 6 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia
1 czerwca 2004 roku w sprawie określenia warunków udzielenia zezwoleń na
zajęcie pasa drogowego (Dz.U. Nr 140, póz. 1481 ze zm.) naleŜy załączyć
następujące załączniki:
a) plan sytuacyjny odcinka pasa drogowego przewidzianego do zajęcia z podaniem jego
wymiarów w skali 1:1000 lub 1:500,
b) ksero decyzji uzgadniającej lokalizację urządzeń w pasie drogowym,
c) oświadczenie o posiadaniu waŜnego pozwolenia na budowę lub o zgłoszeniu budowy
lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczne budowlanej,
d) ksero zatwierdzonego projektu organizacji ruchu, jeŜeli zajęcie pasa drogowego
wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje
wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych
e) harmonogram robót (w przypadku etapowego prowadzenia robót).
…………………………………………………..
podpis wnioskodawcy
Uwaga o opłatach skarbowych:
-na wniosek znaczek skarbowy w wysokości 5,00 zł
-na załączniki znaczek skarbowy w wysokości 0,50 zł za kaŜdy załącznik