Załącznik nr 1 do Wykazu formularzy obowiązujących w Banku

Druk D01
WNIOSEK
o otwarcie rachunku bankowego osoby fizycznej/zmianę danych osobowych/
dopisanie/odwołanie Współposiadcza*)
Nazwa Oddziału do którego składany jest wniosek
Bank Spółdzielczy w Czarnkowie
Proszę o otwarcie rachunku
na moje imię i nazwisko /imię i nazwisko współposiadaczy /imię i nazwisko osoby małoletniej*)
Pani
Pan
(prosimy wstawić X we właściwe pole)
Imiona
Nazwisko
Seria i numer dokumentu tożsamości
Wydany przez
w dniu: dzień
miesiąc
rok
PESEL
ważny do: dzień
miesiąc
rok
kod kraju
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Adres stałego zameldowania
Ulica / Osiedle
Nr domu
nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Numer telefonu stacjonarnego
Adres korespondencyjny
Telefon komórkowy
(prosimy wypełnić w przypdaku, gdy jest inny niż adres zameldowania)
Ulica / Osiedle
Nr domu
nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
wzór podpisu Posiadacza
Stwierdza się zgodność danych osobowych z okazanym dokumentem stwierdzającym tożsamość oraz
potwierdza się autentyczność złożonego wzoru podpisu.
data, pieczątka i podpis pracownika Oddziału
*) niepotrzebne skreślić
Dane 1 Współposiadacza
Pani
Pan
( prosimy wstawić X we właściwe pole )
Imiona
Nazwisko
Seria i numer dokumentu tożsamości
Wydany przez
w dniu: dzień
miesiąc
rok
ważny do: dzień
PESEL
miesiąc
rok
kod kraju
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Adres stałego zameldowania
Ulica / Osiedle
Nr domu
nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Numer telefonu stacjonarnego
Adres korespondencyjny
Telefon komórkowy
(prosimy wypełnić w przypdaku, gdy jest inny niż adres zameldowania)
Ulica / Osiedle
Nr domu
nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
wzór podpisu 1 Współposiadacza
Stwierdza się zgodność danych osobowych z okazanym dokumentem stwierdzającym tożsamość oraz
potwierdza się autentyczność złożonego wzoru podpisu.
data, pieczątka i podpis pracownika Oddziału
Dane 2 Współposiadacza
Pani
Pan
( prosimy wstawić X we właściwe pole )
Imiona
Nazwisko
Seria i numer dokumentu tożsamości
Wydany przez
w dniu: dzień
miesiąc
rok
PESEL
miesiąc
kod kraju
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Adres stałego zameldowania
Ulica / Osiedle
Nr domu
ważny do: dzień
nr lokalu
rok
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Numer telefonu stacjonarnego
Adres korespondencyjny
Telefon komórkowy
(prosimy wypełnić w przypdaku, gdy jest inny niż adres zameldowania)
Ulica / Osiedle
Nr domu
nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
wzór podpisu 2 Współposiadacza
Stwierdza się zgodność danych osobowych z okazanym dokumentem stwierdzającym tożsamość oraz
potwierdza się autentyczność złożonego wzoru podpisu.
data, pieczątka i podpis pracownika Oddziału
/wypełnia Bank/
Rachunek otwarto:
/ odmówiono otwarcia rachunku*)
Nadano nr:
Symbol Posiadacza rachunku**)
pieczątka i podpis za Bank
dzień
miesiąc
rok
Rachunek zamknięto z powodu*) ........................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
w dniu
miesiąc
rok
pieczątka i podpisy za Bank
dzień
miesiąc
rok
*) niepotrzebne skreślić
**) B-pracownik Banku; I-inni pracownicy; R-rencista, emeryt, M-małoletni, RE-rezydent, NRE- nierezydent