procedura_powolywania_zal_2.

Załącznik nr 2 do procedury powoływania
i kryteriów wyboru członków Prekomitetu Monitorującego Regionalny
Program
Operacyjny
Województwa
Kujawsko-Pomorskiego na lata 20072013
Wniosek zgłoszeniowy dla kandydatów organizacji pozarządowych oraz
innych partnerów społecznych i gospodarczych do
Pre-komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny
Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2007-2013
1. Dane organizacji
Nazwa organizacji:
Forma prawna:
Adres siedziby:
Telefon:
Fax:
E-mail:
Strona www:
Osoba wyznaczona do bezpośrednich kontaktów:
2. Obecny skład władz statutowych (skład zarządu) oraz osoby uprawnione do
reprezentacji organizacji
3. Data utworzenia organizacji
4. Gdzie i w jakiej formie organizacja jest zarejestrowana
5. Liczba członków (w przypadku organizacji członkowskich) lub organizacji
zrzeszonych (w przypadku organizacji sieciowych)
6. Zasięg oddziaływania społecznego organizacji
7. Główne obszary działania i zagadnienia, w których koncentruje się aktywność
organizacji (przedmiot działalności)
2
8. Najważniejsze dokonania i przedsięwzięcia, w których organizacja bierze lub brała
udział
9. Dane kontaktowe proponowanego kandydata na członka Pre-komitetu
Monitorującego RPO na lata 2007-2013
Imię i nazwisko
Stanowisko:
Adres:
Telefon:
Fax:
E-mail:
3
10. Krótka charakterystyka proponowanego kandydata na członka Pre-komitetu
Monitorującego RPO na lata 2007-2013 wraz z uzasadnieniem udziału kandydata w
pracach Pre-komitetu
11. Dane kontaktowe proponowanego kandydata na zastępcę członka Pre-komitetu
Monitorującego RPO na lata 2007-2013
Imię i nazwisko
Stanowisko:
Adres:
Telefon:
Fax:
E-mail:
4
12. Krótka charakterystyka proponowanego kandydata na zastępcę członka Prekomitetu Monitorującego RPO na lata 2007-2013 wraz z uzasadnieniem udziału
kandydata w pracach Pre-komitetu
………………..
……………………………………….
(data)
(podpis osoby reprezentującej uczelnię,
jednostkę naukową zgłaszającą kandydata)
5