Instrukcja wypełniania umowy - Nfz

Umowa Nr ……… upowaŜniająca do wystawiania recept na leki, środki spoŜywcze
specjalnego przeznaczenia Ŝywieniowego oraz wyroby medyczne refundowane ze środków
publicznych przysługujące świadczeniobiorcom.
Strona 1: W miejscu:
a Panią/Panem ……………………………………, zwaną/ym dalej „Osobą uprawnioną”.
naleŜy wpisać: imię i nazwisko lekarza, lekarza dentysty, felczera medycyny.
adres zamieszkania: …………………………………………………………………………..,
naleŜy wpisać: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, lokalu
adres do korespondencji: ……………………………………………………………………..,
naleŜy wpisać: jak wyŜej jeŜeli jest taki sam jak adres zamieszkania lub kod pocztowy,
miejscowość, ulica, numer domu, lokalu adresu do korespondencji
numer telefonu kontaktowego ………………………………………………………………..,
naleŜy wpisać: numer telefonu kontaktowego komórkowego i/lub numer telefonu stacjonarnego
adres e-mail: …………………………………………………………………………………..,
naleŜy wpisać: w przypadku gdy lekarz, lekarz dentysta, felczer jest w jego posiadaniu,
o numerze PESEL …………………………………………………………………………….,
naleŜy wpisać: numer PESEL lekarza, lekarza dentysty, felczera
który posiada prawo wykonywania zawodu ……………………………………………….,
naleŜy wpisać: lekarza, lekarza dentysty, felczera, starszego felczera
nr ……………………………………………………………………………………………….,
naleŜy wpisać: numer prawa wykonywania zawodu lekarza, lekarza dentysty, felczera, starszego
felczera
wydane w dniu …………………………………………………………………………………
naleŜy wpisać: data wydania prawa wykonywania zawodu lekarza, lekarza dentysty, felczera,
starszego felczera
przez …………………………………………………………………………………………,
naleŜy wpisać: nazwa instytucji, która wydała prawo wykonywania zawodu lekarza, lekarza
dentysty, felczera, starszego felczera
oraz
specjalizacje/ę
………(1)…….
stopnia
w
zakresie
…………(2)...…….,
uzyskaną dnia ………(3)……,
oraz………………………..(4)……………………………………………………………………
naleŜy wpisać: (1) Ist., II st., -, (2) nazwa specjalizacji, (3) data uzyskania specjalizacji, (4) naleŜy
wpisać wszystkie posiadane specjalizacje.
Strona 2: W miejscu:
posiadającą/cym wpis do księgi rejestrowej praktyki zawodowej w Naczelnej Izbie
Lekarskiej
bądź
w
Okręgowej
Izbie
Lekarskiej/Wojskowej
Izbie
Lekarskiej
w
……………………………………… naleŜy wpisać: nazwę miejscowości, w której znajduje się
siedziba ww. instytucji, w przypadku umowy wyłącznie „dla siebie i rodziny” – nie dotyczy
jako: ……………………………………………………………………………………………
naleŜy wpisać: indywidualna praktyka lekarska/indywidualna praktyka lekarska wyłącznie w
miejscu wezwania/indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska/indywidualna specjalistyczna
praktyka lekarska wyłącznie w miejscu wezwania/indywidualna praktyka lekarska wyłącznie w
przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem/indywidualna
specjalistyczna praktyka lekarska wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na
podstawie umowy z tym podmiotem, spółka cywilna, spółka jawna, spółka partnerska jako
grupowa praktyka lekarska, punkt felczerski, w przypadku umowy wyłącznie „dla siebie i
rodziny” – nie dotyczy
Regon: ………………………………………………………………………………………….
naleŜy wpisać: pierwsze 9 cyfr numeru REGON,
w przypadku umowy wyłącznie „dla siebie i rodziny” – nie dotyczy
nr rejestru ……………………………………………………………………………………
naleŜy wpisać: numer wpisu do księgi rejestrowej praktyki zawodowej w Naczelnej Izbie
Lekarskiej bądź w Okręgowej Izbie Lekarskiej/Wojskowej Izbie Lekarskiej,
w przypadku umowy wyłącznie „dla siebie i rodziny” – nie dotyczy
Działalność lecznicza na terenie Oddziału Funduszu związana z realizacją umowy na
wystawianie recept na refundowane leki, środki spoŜywcze specjalnego przeznaczenia
Ŝywieniowego oraz wyroby medyczne, zwanej dalej „umową” jest wykonywana przez Osobę
uprawnioną w następujących miejscach:
………………………………………………………………………………………………………
…...…………………………………………………………………………………………………
naleŜy wpisać: nazwę i dane adresowe wraz z nr REGON oraz kontaktem telefonicznym
wszystkich miejsc udzielania świadczeń w zakresie objętym niniejszą umową.
DOTYCZY TYLKO MIEJSC UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ w ramach prywatnej praktyki
lekarskiej, miejsc komercyjnych, podmiotów leczniczych nie posiadających umowy na realizacje
świadczeń zdrowotnych realizowanych w ramach NFZ.
W przypadku umowy wyłącznie „dla siebie i rodziny” – nie dotyczy.