Zgoda rodziców – KINO

Zgoda rodziców (opiekunów) na wyjazd dziecka
A. Wyrażam zgodę na wyjazd mojej córki/syna
…............................................................................................
na wycieczkę do KINA w Poznaniu dn. 13.02.2013r.
(koszt 20 zł – płatne wcześniej w MGOK)
B. Dane osobowe uczestnika wycieczki
A. Adres
…..................................................................................................................................................
B. tel. kontaktowy do rodzica lub opiekuna
…...........................................................................................
C. Dodatkowe informacje o dziecku (jeśli jest coś, na co mamy zwrócić uwagę)
…...............................................................................................................................................................
Oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka pozwala na uczestnictwo w wycieczce oraz
zobowiązuję się do zapewnienia bezpieczeństwa w drodze pomiędzy miejscem rozpoczęcia i
zakończenia wycieczki a domem.
….......................................
data
…...........................................................................
podpis rodzica/opiekuna
Zgromadzone dane osobowe służą wyłącznie do celów związanych z przeprowadzeniem wycieczki i nie będą w inny sposób
wykorzystywane ani udostępniane.