ZGŁOSZENIE UCZESTNIKA OBÓZ NAUKOWY DLA MŁODZIEŻY

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
ZGŁOSZENIE UCZESTNIKA
OBÓZ NAUKOWY DLA MŁODZIEŻY
ORGANIZOWANY W RAMACH PROJEKTU „SZKOŁA SUKCESU”
W DNIACH 08-18.07.2011 W TRÓJMIEŚCIE
Wyrażam zgodę na uczestnictwo:
Dane osobowe uczestnika
Imię: ............................................................
Nazwisko: .......................................................
Data urodzenia: ...........................................Numer PESEL: .........................................
Adres: ul..................................................................................................................................
Kod ...................................................... Miejscowość..................................................
Tel. kontaktowy: ..................................................
Termin obozu:
Miejsce obozu:
08.07 - 18.07.2011
Ośrodek Wypoczynkowy „RZEMIEŚLNIK”, ul. Piastowska 206,
80-341 Gdańsk, tel. 58 553 00 57
Kontakt z osobą, do której można odwieźć uczestnika obozu, którego stan zdrowia
uniemożliwia dalsze uczestnictwo w obozie (w przypadku nieobecności rodziców lub
opiekunów prawnych proszę podać dane alternatywne):
Imię i nazwisko: …………………………………………………..
Adres: ……………………………………………………………..
Tel. kontaktowy: …………………………………………………..
Tel. kontaktowy (alternatywny): …………………………………………………..
Oświadczam, że otrzymałam/em regulamin obozu naukowego organizowanego przez
English Unlimited, i przyjmuję go do wiadomości.
……………………………………
Imię i nazwisko
rodzica/prawnego opiekuna
………………………………..
Podpis
Realizator projektu: English Unlimited,
81-844 Sopot, ul. Armii Krajowej 73, tel. 058-5555-700,
e-mail: [email protected], www.szkola-sukcesu.eu
………………….
Data