Elektroniczna Wymiana Informacji o Zdrowiu

Elektroniczna Wymiana Informacji o Zdrowiu

Elektroniczna Wymiana Informacji o Zdrowiu
Elektroniczna wymiana informacji o zdrowiu ma miejsce, kiedy gabinet Państwa lekarza, poradnie specjalistyczne, szpitale,
przychodnie i laboratoria przekazują sobie informacje o stanie Państwa zdrowia w postaci elektronicznej poprzez bezpieczną sieć,
przestrzegając drobiazgowych wytycznych i przepisów prawa federalnego. Elektroniczna wymiana informacji z systemami wymiany
informacji o zdrowiu (HIE), publicznymi rejestrami zdrowia, świadczeniodawcami i placówkami ochrony zdrowia poprawi
koordynację/komunikację między świadczeniodawcami, z których usług Państwo korzystają. Niektóre przesyłane informacje to:
 Plan opieki,
 Informacje demograficzne
 Dane do kontaktu w sytuacjach nagłych
 Informacje epidemiologiczne
 Informacje o chorobach
 Informacje o szczepieniach
 Wyniki badań laboratoryjnych,
 Informacje o istniejących lekach/uczuleniach
 Informacje o skierowaniach
Informacje o stanie Państwa zdrowia będą przesyłane do systemów wymiany informacji o zdrowiu (HIE), publicznych rejestrów zdrowia,
świadczeniodawców i placówek ochrony zdrowia, o ile nie zgłoszą Państwo rezygnacji. Jeżeli zrezygnują Państwo z przekazywania
informacji o stanie Państwa zdrowia, opiekujący się Państwem lekarze i pielęgniarki nie będą w stanie znaleźć tych informacji za
pośrednictwem publicznych agencji zdrowia, systemów wymiany informacji o zdrowiu ani rejestrów zdrowia.
POUFNOŚĆ I BEZPIECZEŃSTWO Systemy HIE są skonstruowane tak, aby spełniać wymogi prawa federalnego i stanowego dotyczące
poufności i bezpieczeństwa. Korzystać z nich mogą tylko upoważnione osoby potwierdzające, że przestrzegają tych przepisów. Dane
umożliwiające identyfikację nie będą sprzedawane.
NASZ UDZIAŁ W SYSTEMACH ELEKTRONICZNEJ WYMIANY INFORMACJI O ZDROWIU Presence Health uczestniczy w systemach
wymiany informacji o zdrowiu (HIE) w celu udostępniania informacji o pacjentach w formie elektronicznej uczestniczącym w tych
systemach szpitalom, lekarzom i innym podmiotom. Możemy też otrzymywać informacje o pacjentach od innych uczestników HIE.
Korzystanie z HIE zapewnia szybszy i pełniejszy dostęp do informacji na Państwa temat, dzięki czemu będziemy mogli podejmować lepsze
decyzje w sprawie opieki nad Państwem. Zgodnie z poniższymi informacjami mogą Państwo zgłosić rezygnację i zabronić przekazywania
Państwa danych medycznych poprzez HIE. Nie jest to warunek korzystania ze świadczeń.
MOŻLIWA JEST REZYGNACJA Z UDZIAŁU W SYSTEMIE (OPT-OUT). Udział w nim jest dobrowolny. Rezygnacja z udziału w HIE nie
wpłynie na prawo do świadczeń ochrony zdrowia. W przypadku rezygnacji HIE zablokuje dostęp do wszystkich informacji o stanie Państwa
zdrowia w swoim systemie, nawet w przypadkach nagłych.
Rezygnacja dotyczy wszystkich informacji pochodzących od wszystkich uczestników systemu HIE, nawet w przypadkach nagłych.
Oznacza to, że świadczeniodawcy mogą potrzebować więcej czasu na znalezienie informacji niezbędnych w celu zapewnienia Państwu
terapii. Nawet jeżeli nie chcą Państwo uczestniczyć w HIE, możliwe jest wypełnianie wymogów prawa stanowego dotyczących
sprawozdawczości za pośrednictwem rejestrów zdrowia publicznego.
UDOSTĘPNIANIE PAŃSTWA DANYCH MEDYCZNYCH Systemy HIE mogą udostępniać Państwa dane medyczne w każdej formie, którą
uznają za odpowiednią w celu koordynacji opieki nad Państwem oraz zachowania zgodności z wymogami w zakresie sprawozdawczości
dotyczącej zdrowia publicznego. Mogą one również udostępniać Państwa dane w zakresie dopuszczonym przez przepisy prawa dotyczące
czynności ochrony zdrowia, takich jak ocena jakości świadczeń, opracowanie wytycznych dotyczących świadczeń klinicznych oraz
informowanie o alternatywnych terapiach. Państwa dane mogą być przekazywane w formie ustnej, faksem, w dokumentacji papierowej lub
za pośrednictwem systemów elektronicznej wymiany informacji o zdrowiu (HIE). Informacje o stanie zdrowia przekazywane do systemów
HIE mogą obejmować Państwa dane demograficzne, wykaz zaburzeń stanu zdrowia, wykazy uczuleń i przyjmowanych leków, raporty
radiologiczne i raporty laboratoryjne.
UWAGA: warto informować swoją placówkę ochrony zdrowia o wszystkich swoich chorobach i przyjmowanych lekach, nawet jeżeli
nie zrezygnują Państwo z przekazywania tych informacji w systemie.
Proszę podpisać i podać datę w tym miejscu, aby uczestniczyć w systemie:
Podpis pacjenta/rezydenta lub przedstawiciela prawnego
Data złożenia podpisu
Podpis rodzica/opiekuna
Data złożenia podpisu
W przypadku pacjenta, który nie ukończył 18 lat, podpis rodzica sprawującego opiekę
Page 1 of 2
PH-498P
8/14
W przeciwnym wypadku, jeżeli nie chcą Państwo uczestniczyć w systemie, proszę zaznaczyć pole REZYGNACJA (OPT-OUT): NIE CHCĘ ,
następnie podać żądane informacje, podpisać i podać datę poniżej.
Jeżeli w późniejszym terminie będą Państwo chcieli cofnąć decyzję o rezygnacji, prosimy o kontakt w sprawie formularza ponownej zgody.
Informacje o stanie Państwa zdrowia z okresu objętego rezygnacją mogą być dostępne w HIE po wyrażeniu ponownej zgody.
REZYGNACJA (OPT‐OUT): NIE CHCĘ, aby dotyczące mnie informacje były widoczne w systemach wymiany informacji o
zdrowiu (HIE) i rejestrach zdrowia publicznego. Nie chcę, aby z informacji korzystali moi świadczeniodawcy i placówki
ochrony zdrowia uczestniczące w mojej terapii. W przypadku wyboru tej opcji prosimy o przeczytanie i parafowanie
każdego z poniższych oświadczeń.
Proszę postawić poniżej parafę wskazującą, że zapoznali się Państwo z każdym z poniższych stwierdzeń i zrozumieli je.
Rozumiem, że żadne dotyczące mnie informacje otrzymane przez którykolwiek szpital, usługodawcę lub podmiot powiązany
z Presence Health NIE BĘDĄ WIDOCZNE w systemach wymiany informacji o zdrowiu (HIE) ani w rejestrach zdrowia
publicznego.
Rozumiem, że zgłoszenie niniejszej rezygnacji i wybór tej opcji spowoduje, że informacje o stanie mojego zdrowia nie będą
widoczne w systemie HIE i rejestrach zdrowia ani dostępne dla żadnego świadczeniodawcy ochrony zdrowia za
pośrednictwem systemu HIE lub rejestrów zdrowia publicznego. DOTYCZY TO RÓWNIEŻ SYTUACJI NAGŁYCH.
Rozumiem, że mogę odwołać niniejszą rezygnację w dowolnym terminie, wypełniając nowy formularz
ponownej zgody na elektroniczną wymianę informacji o stanie zdrowia.
Rozumiem, że niniejszy wniosek dotyczy tylko udostępniania informacji o stanie mojego zdrowia w systemach wymiany
informacji o zdrowiu (HIE), rejestrach zdrowia publicznego ORAZ przesyłania informacji o stanie mojego zdrowia w formie
elektronicznej obsługującym mnie świadczeniodawcom i placówkom ochrony zdrowia.
Rozumiem, że w przypadku wizyty u świadczeniodawcy w celu terapii świadczeniodawca ten może żądać informacji o stanie
mojego zdrowia i otrzymywać je od innych świadczeniodawców przy użyciu innych metod dopuszczonych przez prawo, takich jak
faks lub poczta elektroniczna.
DANE PACJENTA ZGŁASZAJĄCEGO REZYGNACJĘ
IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA:
ADRES:
DATA URODZENIA:
/
MIASTO, STAN, KOD POCZTOWY:
IMIĘ I NAZWISKO PRAWNEGO PRZEDSTAWICIELA:
ADRES:
/
PŁEĆ (M/K):
NUMER TELEFONU:
ZWIĄZEK Z PACJENTEM:
MIASTO, STAN, KOD POCZTOWY:
Podpis pacjenta/rezydenta lub przedstawiciela prawnego
NUMER TELEFONU:
Data złożenia podpisu
Podpis rodzica/opiekuna
Data złożenia podpisu
W przypadku pacjenta, który nie ukończył 18 lat, podpis rodzica sprawującego opiekę
Pacjenci otrzymujący świadczenia w placówce Presence Health Epic i w placówce Presence Health Meditech muszą
wypełnić w każdej z tych placówek formularz elektronicznej wymiany informacji o zdrowiu Presence Health.
Page 2 of 2
PH-498P
8/14