Zawiadomienie o zmianie miejsca pobytu formularz 1

Zielona Góra, 26 lipca 2011 r.
Jan Iksiński
Ul. Słoneczna 100
65-001 Zielona Góra
2 Ds. 4444/11
Prokuratura Rejonowa
w Zielonej Górze
ul. Partyzantów 42
ZAWIADOMIENIE O ZMIANIE MIEJSCA POBYTU
Zawiadamiam, że od dnia 26 lutego 2011 roku nie będę przebywał
w dotychczasowym miejscu zamieszkania. Wszelką korespondencję proszę kierować
na adres:
65-001 Zielona Góra
ul. Pochmurna 6
…………………………………………
Własnoręczny podpis