OŚWIADCZENIE O DOCHODACH ZA ROK 2015

(imię i nazwisko składającego deklarację)
(miejscowość, data)
(dokładny adres)
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH
ZA ROK 2015
Oświadczam , że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób;
Wniosokodawca: 1.
0
Pozostali członkowie rodziny;
Lp.
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
Data urodzenia
Uwagi
2.
3.
4.
5.
Oświadczam , że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno
członków gospodarstwa domowego wyniosły:
Lp.
Miejsce pracy - nauki
Źródło dochodu
Wys.dochodu brutto
1.
2.
3.
4.
5.
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego:
Średni dochod łączny na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi:
to jest miesięcznie
- zł (brutto)
-
zł
-
zł
Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadom
odpowiedzialności karnej z art..271 K.k.
(podpis)