karta zgłoszeniowa xxiii forum

KARTA ZGŁOSZENIOWA
XXVII FORUM PAŃSTWOWYCH
WYŻSZYCH SZKÓŁ ZAWODOWYCH
17-20 MARCA 2016 TARNOBRZEG
Prosimy wypełnić drukowanymi literami.
NAZWISKO
IMIĘ/IMIONA
NAZWA UCZELNI
MIEJSCOWOŚĆ
NR LEGITYMACJI
ROK STUDIÓW
TELEFON
FUNKCJA
ROZMIAR KOSZULKI
E – MAIL
PLANOWANA GODZINA PRZYBYCIA DO TARNOBRZEGA
WYŻYWIENIE: TRADYCYJNE / WEGETARIAŃSKIE
Niniejszym zobowiązuję się przekazać kwotę 350 zł/os. (w cenę wliczono: 3 noclegi, wyżywienie oraz
uczestnictwo we wszystkich punktach programu), tytułem udziału w programie forum na konta:
1.
Agencja Rozwoju Przemysłu S.A.
00-400 Warszawa, ul. Nowy Świat 6/12
39-450 Baranów Sandomierski, ul. Zamkowa 22
Nr konta hotelu: 40 1240 2744 1111 0000 4004 1362
Kwota: 150 zł
Tytułem: „Opłata za Nocleg XXVII FORUM PWSZ – Imię i Nazwisko osoby której
dotyczy rezerwacja”
2.
Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. prof.
Stanisława Tarnowskiego w Tarnobrzegu
39-400 Tarnobrzeg, ul. Sienkiewicza 50
Nr konta uczelni: 29 1020 4913 0000 9202 0011 9438
Kwota: 200 zł
Tytułem: „XXVII Forum PWSZ – Imię i Nazwisko uczestnika”
KARTĘ ZGŁOSZENIOWĄ ORAZ POTWIERDZENIE PRZELEWÓW NALEŻY PRZESŁAĆ MAILEM
na adres [email protected] do dnia 7 Marca 2016 r.
Dane podmiotu odbierającego fakturę.
Nazwa
Adres
NIP
-
-
-
Przyjmuję odpowiedzialność za szkody zawinione i regulować je będę bezpośrednio i natychmiast wg. Wskazań
organizatora.
……………………………
.…………………………………………..
(czytelny podpis uczestnika)
(podpis i pieczęć osoby upoważnionej do delegowania)
Koordynator:
Rafał Madura – 602 875 595
Piotr Łępa – 605 568 551