dnia

……………, dnia …………
Sąd Rejonowy dla Wrocławia – Fabrycznej
Wydział VIII Gospodarczy
dla spraw upadłościowych
i naprawczych
Sędzia – Komisarz
SSR Anna Brzozowska - Szkoda
ul. Poznańska 16 – 20
53 – 630 WROCŁAW
sygn. akt VIII GUp 79/13
Wierzyciel:
..........................................................................
Dłużnik:
AS-BAU S.A. – w upadłości likwidacyjnej, ul. Rogowska 117B, 54-440 Wrocław
ZGŁOSZENIE WIERZYTELNOŚCI PIENIĘŻNYCH
Pa podstawie art. 236 ustawy Prawo upadłościowe i naprawcze, zgłaszam do masy upadłości wyszczególnione
poniżej wierzytelności wobec AS-BAU S.A. – w upadłości likwidacyjnej, w kwocie łącznej :
…………………………………………………
Decyzje o sposobie dochodzenia, których decyzje zapadną na oficjalnym Zgromadzeniu nabywców zwołanym po
sporządzeniu listy wierzytelności), poniżej jedynie dla wstępnej orientacji w Państwa zamiarach dotyczących planowanego
sposobu ich dochodzenia Poniżej przedstawiam proponowane przeze mnie alternatywne sposoby dochodzenia roszczeń –
PROSZĄC O WYBÓR ODPOWIADAJĄCEGO PAŃSTWU

Jednocześnie w przypadku gdyby przysługiwało mi możliwe do zaspokojenia rzeczowo roszczenie o ustanowienie
odrębnej własności i przeniesienie lokalu mieszkalnego objętego przedsięwzięciem developerskim – niniejsze
zgłoszenie należy traktować jako stanowcze dopiero po wykluczeniu możliwości rzeczowego zaspokojenia
roszczeń.
lub:

nie jestem zainteresowany dochodzeniem rzeczowego zaspokojenia roszczeń (przeniesienia własności lokalu)
1.
Wierzytelność wynikająca z …………… w łącznej kwocie ……………….…., w tym:
- kwota główna wierzytelności: …………………………………………………………...
- należności uboczne:
a) odsetki za ostatni rok przed ogłoszeniem upadłości:…………………………………..
b) pozostałe odsetki:……………………………………………………………………….
c) koszty sądowe i egzekucyjne:…………………………………………………………..
d) inne (wskazać jakie):……………………………………………………………………
2.
Wierzytelność wynikająca z …………… w łącznej kwocie ……………….…., w tym:
- kwota główna wierzytelności: …………………………………………………………...
- należności uboczne:
a) odsetki za ostatni rok przed ogłoszeniem upadłości:…………………………………..
b) pozostałe odsetki:……………………………………………………………………….
c) koszty sądowe i egzekucyjne:…………………………………………………………..
d) inne (wskazać jakie):……………………………………………………………………
3.
Wierzytelność wynikająca z …………… w łącznej kwocie ……………….…., w tym:
- kwota główna wierzytelności: …………………………………………………………...
- należności uboczne:
a) odsetki za ostatni rok przed ogłoszeniem upadłości:…………………………………..
b) pozostałe odsetki:……………………………………………………………………….
c) koszty sądowe i egzekucyjne:…………………………………………………………..
d) inne (wskazać jakie):……………………………………………………………………
Zaliczenie wierzytelności do kategorii:
4.
1
Kategoria I – w kwocie ………………………zł.
Koszty postępowania upadłościowego, przypadające za czas po ogłoszeniu upadłości należności alimentacyjne oraz renty za
wywołanie choroby, niezdolności do pracy, kalectwa lub śmierci oraz z tytułu zamiany uprawnień objętych treścią prawa
dożywocia na dożywotnią rentę, należności z tytułu bezpodstawnego wzbogacenia masy upadłości, należności z zawartych
przez upadłego przed ogłoszeniem upadłości umów, których wykonania zażądał syndyk, należności powstałe z czynności
syndyka albo zarządcy oraz należności, które powstały z czynności upadłego dokonanych po ogłoszeniu upadłości,
niewymagających zgody nadzorcy sądowego lub dokonanych za jego zgodą.
Kategoria II – w kwocie ………………………zł.
Przypadające za czas przed ogłoszeniem upadłości należności ze stosunku pracy, należności rolników z tytułu umów o
dostarczenie produktów z własnego gospodarstwa rolnego, należności alimentacyjne oraz renty za wywołanie choroby,
niezdolności do pracy, kalectwa lub śmierci i renty z tytułu zamiany uprawnień objętych treścią prawa dożywocia na
dożywotnią rentę, przypadające za dwa ostatnie lata przed ogłoszeniem upadłości należności z tytułu składek na
ubezpieczenia społeczne, wraz z odsetkami i kosztami egzekucji.
Kategoria III – w kwocie ………………………zł.
Podatki i inne daniny publiczne oraz pozostałe należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne wraz z odsetkami i
kosztami egzekucji.
Kategoria IV – w kwocie ………………………zł.
Inne należności, jeżeli nie podlegają zaspokojeniu w kategorii piątej, wraz z odsetkami za ostatni rok przed datą ogłoszenia
upadłości, z odszkodowaniem umownym, kosztami procesu i egzekucji.
Kategoria V – w kwocie ………………………zł.
Odsetki, które nie należą do wyższych kategorii w kolejności, w jakiej podlega zaspokojeniu kapitał, a także sądowe i
administracyjne kary grzywny oraz należności z tytułu darowizn i zapisów.
6.
7.
8.
9.
Zabezpieczenia związane z wierzytelnością (np. hipoteka, zastaw, przeniesienie własności rzeczy, wierzytelności i innych
praw majątkowych na wierzyciela):………………………
Oświadczenie wierzyciela, co do ewentualnego zrzeczenia się (w całości lub w części) zabezpieczenia:
……………………………………………………………………………
Oświadczenie, w jakiej prawdopodobnie sumie wierzytelność nie będzie zaspokojona z przedmiotu/tów zabezpieczenia:
………………………………………………………….
Oświadczenie o potrąceniu wzajemnych zobowiązań: …………………………………..
10. Informacja na temat postępowań sądowych lub egzekucyjnych (oświadczenie czy takie postępowania się toczą, jeśli tak
– wskazanie sądu lub organu egzekucyjnego i sygnatury akt oraz stanu postępowania, w szczególności kwota uzyskanego
zaspokojenia w postępowaniu egzekucyjnym)
11. Oświadczenie o ilości posiadanych akcji dłużnika/upadłego oraz ich rodzaj (jeżeli wierzyciel jest akcjonariuszem ASBAU S.A. – w upadłości likwidacyjnej,)………………
12. Dowody wierzytelności w oryginale lub w uwierzytelnionej kopii (wykaz):
a)
b)
c)
….
….
….
13. Dodatkowe uzasadnienie zgłoszonych roszczeń oraz informacje: ………………………
14. Wierzyciel
oświadcza, że w przypadku, gdy wierzytelność zostanie uwzględniona w planie masy upadłości, sumy
przypadające
z
tego
tytułu
winny
zostać
przekazane
na
rachunek
bankowy
nr
:……………………………………………………………………. Jednocześnie w przypadku zmiany rachunku
bankowego zobowiązuję się powiadomić o tym fakcie bez dodatkowych wezwań.
...................................................................
(podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
1. ...
2. …
3. …
2