Projekt: „Podniesienie kompetencji ICT niewidomych mieszkańców

Projekt: „Podniesienie kompetencji ICT niewidomych mieszkańców Wielkopolski”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Umowa nr POKL.09.06.02-30-049/13-00
________________________________________________________________________________
Załącznik nr 1 do Regulaminu zwrotu kosztów dojazdu Uczestnikom/Uczestniczkom Projektu
WNIOSEK UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU
O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU
ŚRODKAMI KOMUNIKACJI PUBLICZNEJ
w ramach Projektu:
„Podniesienie kompetencji ICT niewidomych mieszkańców Wielkopolski”
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisana/y .....................………………........................................., legitymująca/y się
dowodem osobistym nr ……………………… wydanym przez ……………………………………………
o
numerze
PESEL
………………………….…………
zamieszkała/y
w …………………………………………………………………………………………...
oświadczam, że w związku z moim udziałem w Szkoleniach Komputerowych/egzaminie ECDL
Start/egzaminie poprawkowym w dniach …………………………………………. w ramach Projektu
„Podniesienie kompetencji ICT niewidomych mieszkańców Wielkopolski”:
1. Dojeżdżałam/em na miejsce odbywania Szkoleń Komputerowych/egzaminu ECDL
Start/egzaminu poprawkowego w ......................................................z miejsca mojego
zamieszkania.
2. Koszt dojazdu najtańszym publicznym środkiem transportu w obie strony na ww. trasie
wynosi .....................zł, koszt ten potwierdzam załączonymi biletami1 z odbytych dojazdów.
Data dojazdu
Opis trasy
Środek transportu
Kwota Brutto
1
Należy dołączyć bilety (w obie strony) za każdy dzień udziału w projekcie (bilety kolejowe II klasy, bilety komunikacji miejskiej,
bilety komunikacji podmiejskiej).
Instytut Badawczy Aparatury
Rehabilitacyjnej i Medycznej
Sp. z o.o.
ul. 27 Grudnia 7
61-737 Poznań
www.ibarim.eu
tel. 61 851 83 93
Mazowieckie Stowarzyszenie
Pracy dla Niepełnosprawnych
„De Facto”
ul. Małachowskiego 4b/3
09-400 Płock
www.defacto.org.pl
tel. 22 620 51 10
Projekt: „Podniesienie kompetencji ICT niewidomych mieszkańców Wielkopolski”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Umowa nr POKL.09.06.02-30-049/13-00
________________________________________________________________________________
Proszę o zwrot kosztów dojazdu w wysokości...................................zł.
Zwrotu kosztów dojazdu proszę dokonać na konto:
…..........................................................................................................................
(Dane właściciela rachunku)
…..........................................................................................................................
(Numer rachunku)
…..........................................................................................................................
(Nazwa banku)
………………………………………………….
(Data i podpis Uczestnika/Uczestniczki)
Załączniki do wniosku:
Oryginalne bilety PKP, PKS. MPK lub innego przewoźnika, zawierające cenę, trasę przejazdu i
okres obowiązywania (jeżeli dotyczy) na odwrocie podpisane imieniem i nazwiskiem.
Instytut Badawczy Aparatury
Rehabilitacyjnej i Medycznej
Sp. z o.o.
ul. 27 Grudnia 7
61-737 Poznań
www.ibarim.eu
tel. 61 851 83 93
Mazowieckie Stowarzyszenie
Pracy dla Niepełnosprawnych
„De Facto”
ul. Małachowskiego 4b/3
09-400 Płock
www.defacto.org.pl
tel. 22 620 51 10
Projekt: „Podniesienie kompetencji ICT niewidomych mieszkańców Wielkopolski”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Umowa nr POKL.09.06.02-30-049/13-00
________________________________________________________________________________
Załącznik nr 2 do Regulaminu zwrotu kosztów dojazdu Uczestnikom/Uczestniczkom Projektu
WNIOSEK UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU
O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU
SAMOCHODEM PRYWATNYM
w ramach Projektu:
„Podniesienie kompetencji ICT niewidomych mieszkańców Wielkopolski”
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisana/y .....................………………........................................., legitymująca/y się
dowodem osobistym nr ……………………… wydanym przez ……………………………………………
o
numerze
PESEL…………………………………………………..………………………….…………zamieszkała/y
w …………………………………………………………………………………………...
oświadczam, że w związku z moim udziałem w Szkoleniach Komputerowych/egzaminie ECDL
Start/egzaminem poprawkowym w dniach …………………………………………. w ramach Projektu
„Podniesienie kompetencji ICT niewidomych mieszkańców Wielkopolski”:
1.
Dojeżdżałem
osobiście/korzystałem
z
usług
osoby
trzeciej*
.............................................., zamieszkałej w ..........................................................
2.
Dojeżdżałam/em
własnym/użyczonym*
samochodem
osobowym
marki
………………………………….….… o numerze rejestracyjnym: ………………………na miejsce odbywania
Szkoleń
Komputerowych/egzaminu
ECDL
Start/egzaminu
poprawkowego
w
…………………………………………………………………… z miejsca mojego zamieszkania.
3. Koszt dojazdu w dwie strony na ww. trasie wynosi ...........………………..............zł, co
potwierdzam zaświadczeniem o wysokości ceny biletu jednorazowego na określonej trasie
przejazdu.
Proszę o zwrot kosztów dojazdu w wysokości...................................zł.
Zwrotu kosztów dojazdu proszę dokonać na konto:
….......................................................................................................................
(Dane właściciela rachunku)
…..........................................................................................................................
(Numer rachunku)
…..........................................................................................................................
(Nazwa banku)
……………………………………………….
(Data i podpis Uczestnika/Uczestniczki Szkoleń/egzaminu)
* niepotrzebne skreślić
Instytut Badawczy Aparatury
Rehabilitacyjnej i Medycznej
Sp. z o.o.
ul. 27 Grudnia 7
61-737 Poznań
www.ibarim.eu
tel. 61 851 83 93
Mazowieckie Stowarzyszenie
Pracy dla Niepełnosprawnych
„De Facto”
ul. Małachowskiego 4b/3
09-400 Płock
www.defacto.org.pl
tel. 22 620 51 10
Projekt: „Podniesienie kompetencji ICT niewidomych mieszkańców Wielkopolski”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Umowa nr POKL.09.06.02-30-049/13-00
________________________________________________________________________________
Załączniki do wniosku:
1. kserokopia prawa jazdy Uczestnika Projektu lub osoby dowożącej (kserokopia i oryginał
do wglądu),
2. kserokopia dowodu rejestracyjnego auta (kserokopia i oryginał do wglądu)
3. umowa użyczenia samochodu
4. oświadczenie o wysokości ceny biletu jednorazowego na określonej trasie przejazdu
Instytut Badawczy Aparatury
Rehabilitacyjnej i Medycznej
Sp. z o.o.
ul. 27 Grudnia 7
61-737 Poznań
www.ibarim.eu
tel. 61 851 83 93
Mazowieckie Stowarzyszenie
Pracy dla Niepełnosprawnych
„De Facto”
ul. Małachowskiego 4b/3
09-400 Płock
www.defacto.org.pl
tel. 22 620 51 10
Projekt: „Podniesienie kompetencji ICT niewidomych mieszkańców Wielkopolski”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Umowa nr POKL.09.06.02-30-049/13-00
________________________________________________________________________________
Załącznik nr 5 do Regulaminu zwrotu kosztów dojazdu Uczestnikom/Uczestniczkom Projektu
UMOWA UŻYCZENIA SAMOCHODU
zawarta w dniu ………………….…………w ………………………...…………… pomiędzy:
1) ………………………………………………, zamieszkałym/ą ………………………………….. legitymującym/ą
się
dowodem
osobistym
…………………………………………….…………………...………………….,
wydanym przez………………………………………………….. zwanym dalej użyczającym/ą,
a
2) …………………………………………………, zamieszkałym/ą………….......................................
legitymującym/ą się dowodem osobistym …………………………………..…………………...…………….,
wydanym przez…………………………………………………..
zwanym dalej biorący/ą do używania.
§1
1. Przedmiotem niniejszej umowy jest samochód marki …………………………………….., rok
produkcji……………,
numer
rejestracyjny
…………………..,
pojemność
silnika
………………………………….……..
2. Użyczający/a oświadcza, że przedmiot umowy stanowi jego własność oraz jest wolny
od jakichkolwiek roszczeń i obciążeń na rzecz osób trzecich.
3. Przedmiot użyczenia jest w dobrym stanie technicznym, ma sprawne wszystkie zespoły
i urządzenia.
§2
1. Użyczający/a użycza i daje w bezpłatne użytkowanie biorącemu/ej do używania opisany
wyżej przedmiot na okres od dnia………………… do dnia ……………………….., tj. na czas
trwania Szkoleń Komputerowych/egzaminu ECDL Start/egzaminu poprawkowego - w
ramach Projektu „Podniesienie kompetencji ICT niewidomych mieszkańców
Wielkopolski”.
§3
1. Biorący/a do używania potwierdza odbiór przedmiotu.
2. Biorący/a do używania zapewnia, że będzie używać przedmiot zgodnie
z przeznaczeniem i właściwościami oraz nie odda go do używania osobie trzeciej.
3. Koszty eksploatacji przedmiotu w okresie trwania umowy poniesie biorący/a do
używania.
Instytut Badawczy Aparatury
Rehabilitacyjnej i Medycznej
Sp. z o.o.
ul. 27 Grudnia 7
61-737 Poznań
www.ibarim.eu
tel. 61 851 83 93
Mazowieckie Stowarzyszenie
Pracy dla Niepełnosprawnych
„De Facto”
ul. Małachowskiego 4b/3
09-400 Płock
www.defacto.org.pl
tel. 22 620 51 10
Projekt: „Podniesienie kompetencji ICT niewidomych mieszkańców Wielkopolski”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Umowa nr POKL.09.06.02-30-049/13-00
________________________________________________________________________________
4. Biorący/a do używania zobowiązuje się do dokonywania wszelkich napraw, jakie okażą
się konieczne w czasie trwania umowy.
5. Biorący/a do używania zobowiązany jest zwrócić przedmiot użyczenia w stanie nie
pogorszonym ponad normalne zużycie, wynikające z jego bieżącej eksploatacji, po
upływie okresu określonego w §2.
§4
1. Wszelkie zmiany i uzupełnienia niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod
rygorem nieważności.
2. W kwestiach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie maja przepisy kodeksu
cywilnego.
3. Właściwym do rozstrzygnięcia sporów mogących wyniknąć w wyniku realizacji niniejszej
umowy jest Sąd właściwy miejscowo dla użyczającego/biorącego do używania*.
4. Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach.
……………………………………………
(podpis użyczającego/ej)
………….……………………………………...
(podpis biorącego/ej do używania)
*niepotrzebne skreślić
Instytut Badawczy Aparatury
Rehabilitacyjnej i Medycznej
Sp. z o.o.
ul. 27 Grudnia 7
61-737 Poznań
www.ibarim.eu
tel. 61 851 83 93
Mazowieckie Stowarzyszenie
Pracy dla Niepełnosprawnych
„De Facto”
ul. Małachowskiego 4b/3
09-400 Płock
www.defacto.org.pl
tel. 22 620 51 10
Projekt: „Podniesienie kompetencji ICT niewidomych mieszkańców Wielkopolski”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Umowa nr POKL.09.06.02-30-049/13-00
________________________________________________________________________________
Załącznik nr 6 do Regulaminu zwrotu kosztów dojazdu Uczestnikom/Uczestniczkom Projektu
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI CENY BILETU JEDNORAZOWEGO
NA OKREŚLONEJ TRASIE PRZEJAZDU
Oświadczam,
że
od
dnia:
…………………………………………………………………………na
trasie
z ……………………………………………………………………. do ………….……………………………………..…………
- występuje połączenie bezpośrednie, a cena najtańszego biletu ulgowego / normalnego* w
obie
strony
na
ww.
trasie
wynosi
……………………………….
zł
(słownie:
…….………………………………………………..)**
- nie występuje połączenie bezpośrednie, a cena najtańszego biletu ulgowego / normalnego* w
obie
strony
na
równorzędnej
trasie
wynosi
…………….
zł
(słownie:
…………………………………………………………..)**
__________________
miejscowość i data
________________
podpis
* niepotrzebne skreślić
** zaznaczyć właściwe
Załączniki do wniosku:
1.
wydruk ze strony internetowej danego przewoźnika (PKP lub PKS) dokumentujący ceny biletów
obowiązujących na danej trasie (nie dotyczy jeśli oświadczenie wystawione jest przez przewoźnika)
Instytut Badawczy Aparatury
Rehabilitacyjnej i Medycznej
Sp. z o.o.
ul. 27 Grudnia 7
61-737 Poznań
www.ibarim.eu
tel. 61 851 83 93
Mazowieckie Stowarzyszenie
Pracy dla Niepełnosprawnych
„De Facto”
ul. Małachowskiego 4b/3
09-400 Płock
www.defacto.org.pl
tel. 22 620 51 10