ZADANIE – Leki różne

FORMULARZ PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA, CENOWY – DRUK Załącznik nr 2
do SIWZ nr SPZOZ/PN/18/2011
UWAGA :
W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano
produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru”
Produkty lecznicze i wyroby medyczne
Lp
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Nazwa
Ethambutol tabl 0,25gx250
Zofran inj 4mg/2ml x 5amp
Ventolin nebulizacje 0,2% 5mg/2,5ml x 20
Vankomycyna inj 1g
Allupol tabl 0,1g x 50
Bisopromerc tabl 5mg x 30
Glucophag 0,5g x 30
Nutramigen a 425g
Thiocodin tabl
Bupivacainum 0,5% inj a 20ml x 5 fiolek
Biotaksym inj 1g x 1 fiolka
Fenoterol inj 0,5mg/10ml x 15
Acenocumarol tabl 0,004g x 60
Bellapan tabl 0,25mg x 20
Betaloc inj 1mg/1ml x 5amp
Carbo medicinalis tabl 0,3g x 20
Clotrimazol crem 1% a 20g
Amlonor tabl 5mg x 30
Dopegyt tabl 0,25g x 50
SIWZ nr SPZOZ/PN/18/2011
Nazwa handlowa
produktu
oferowanego
jm
op
op
op
fiolka
op
op
op
op
op
op
fiolka
op
op
op
op
op
op
op
op
Ilość
Cena
jednost
netto
2
50
90
400
30
200
60
15
100
20
2 500
5
20
10
30
20
100
200
20
strona 1 z 2
Cena
jednostk
brutto
Wartość
netto
Stawk
a VAT
Wartość brutto
Producent
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Gelatum Alum. Phosph. 4,5% zaw a 250g
Haloperidol tabl 0,001g x 40
Hydrochlothiazidum tabl 0,025g x 30
Kalium effervescens b/cukru gran 3g x 20sasz
Lacidofil kaps x 200
Linomag maść 20% a 30g
Metronidazol tabl 0,25g x 20
Naloxon inj 0,4mg/1ml x 10amp
Naproxen tabl 0,5g x 20
Nifuroksazyd tabl 0,1g x 24
Nitrendypina tabl 0,02g x 30
NO – SPA inj 0,04g/2ml x 5amp
Paracetamol czopki 0,5g x 10
Phenazolinum inj 0,1g/2ml x 10amp
Tamiflu tabl 0,075g x 10
Tamiflu tabl 0,03g x 10
Solu – Medrol inj 40mg x 1fiolka
Hepa – Merz inj 5g/10ml x 10fiolek
Nobaxin tabl 0,5g x 3
ACC inj 0,3g/3ml x 5amp
Dexaven inj 4mg/1ml x 10amp
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
fiolka
op
op
op
op
10
20
80
180
100
20
100
30
20
80
80
120
20
30
50
5
80
30
100
50
80
Razem:
W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru”
........................., DNIA ................
.....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli
wraz z pieczątką imienną)
SIWZ nr SPZOZ/PN/18/2011
strona 2 z 2