Adres - Jasło

Jasło, dnia ............
Wnioskodawca: .....................................................
Adres: ………........................................................
Telefon: .................................................................
Burmistrz Miasta Jasła
ul. Rynek 12
38-200 Jasło
WNIOSEK
w sprawie wydania zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi /ulicy/,
której zarządcą jest Burmistrz Miasta Jasła
Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego ulicy /ulic/:
…….........................................................................................................................
w celu wykonania robót polegających na: ..............................................................
.................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………….
Poniżej podaję następujące dane:
1. Powierzchnia zajęcia pasa drogowego z wyszczególnieniem jego elementów:
a/ jezdnia: długość ................ m, szerokość .................... m,
powierzchnia ..................... m2
b/ chodnik: długość ................ m, szerokość .................... m,
powierzchnia ..................... m2
c/ pobocze: długość ................ m, szerokość .................... m,
powierzchnia ..................... m2
d/ zatoka postojowa lub autobusowa: długość ................ m, szerokość.......... m,
powierzchnia ..................... m2
e/ ciąg pieszy lub pieszo-jezdny: długość ................ m, szerokość ................ m,
powierzchnia ..................... m2
f/ plac: długość ................ m, szerokość .................... m,
powierzchnia ..................... m2
g/ ścieżka rowerowa: długość ................ m, szerokość .................... m,
powierzchnia ..................... m2
h/ opaska odbojowa: długość ................ m, szerokość .................... m,
FO/IK/WI/01/01
powierzchnia ..................... m2
i/ pas dzielący: długość ................ m, szerokość .................... m,
powierzchnia ..................... m2
j/ inne: długość ................ m, szerokość .................... m,
powierzchnia ..................... m2
2. Planowany okres zajęcia pasa drogowego:
a/ ulica ............................................... od dnia ................ do dnia .................... - ilość dni .....................
b/ ulica ............................................... od dnia ................ do dnia .................... - ilość dni .....................
c/ ulica ............................................... od dnia ................ do dnia .................... - ilość dni .....................
3. Urządzenie infrastruktury technicznej umieszczane w pasie drogowym:
a/ rodzaj: ..………………………………………………..……………………..
………………………………………………………………………………...
b/ parametry techniczne: długość ................ m, szerokość .................... m,
powierzchnia rzutu poziomego umieszczonego urządzenia …........... m2.
c/ określenie technologii przejścia przez jezdnię: ……………………………...
………………………………………………………………………………...
d/ okres na jaki planowane jest umieszczenie w pasie drogowym urządzenia
infrastruktury technicznej: ……………… lat /rok/.
4. Pełna nazwa i adres przyszłego użytkownika – właściciela urządzenia
infrastruktury technicznej umieszczonego w pasie drogowym:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
5. Płatnikiem opłat naliczonych w decyzji będzie:
a/ za zajęcie pasa drogowego: …………………………………………………..
………………………………………………………………………………...
/Pełna nazwa, adres/
b/ za umieszczenie urządzenia infrastruktury technicznej w pasie drogowym:
…………………………….…………………………………………………..
………………………………………………………………………………...
/Pełna nazwa, adres/
6. Odpowiedzialnym kierownikiem budowy będzie …….……………………...
.................................. zamieszkały …................................................................
telefon .........................................
FO/IK/WI/01/01
7. Oświadczenie wnioskodawcy: Oświadczam, że posiadam ważne pozwolenie
na budowę urządzenia umieszczonego w pasie drogowym a w przypadku gdy
nie jest ono wymagane oświadczam, że zgłosiłem budowę lub prowadzone
roboty właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej.
Ponadto przyjmuję odpowiedzialność za prawidłowe i terminowe
oznakowanie i zabezpieczenie miejsca robót oraz rejonu planowanego
zajęcia pasa drogowego, zgodnie z uzgodnioną organizacją ruchu drogowego
i sposobem zabezpieczenia terenu pasa drogowego, od dnia planowanego
okresu zajęcia pasa drogowego do dnia bezusterkowego odbioru terenu przez
Urząd Miasta w Jaśle. Po wykonaniu robót branżowych zapewniam
wykonanie robót drogowych dla doprowadzenia zajętego odcinka pasa
drogowego do stanu pierwotnego w terminie podanym w zezwoleniu.
.....................................................
/podpis wnioskodawcy/
Załączniki do wniosku: (*)
1. Ogólny plan orientacyjny w skali 1: 10 000 lub 1: 25 000 z zaznaczeniem
zajmowanego odcinka pasa drogowego oraz informację o sposobie
zabezpieczenia robót, jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu.
2. Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1: 1000 lub 1: 500, z zaznaczeniem
granic
i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego.
3. Zatwierdzony projekt organizacji ruchu, jeżeli zajęcie pasa drogowego
wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo
powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub
pieszych.
(*) - niepotrzebne skreślić
FO/IK/WI/01/01