Zgłoszenie do udziału w dialogu technicznym

Załącznik nr 1 do ogłoszenia o prowadzeniu dialogu technicznego
Nr sprawy: DT/1/17
_____________________________
Zamawiający:
ENERGA-OPERATOR SA
ul. Marynarki Polskiej 130
80-557 Gdańsk
(pieczęć Wykonawcy)
Nr sprawy: DT/1/17
ZGŁOSZENIE
DO UDZIAŁU W DIALOGU TECHNICZNYM
poprzedzającym wszczęcie postępowania w przedmiocie:
wdrożenie systemu monitoringu pojazdów GPS
dla ENERGA-OPERATOR SA
Wykonawca
/pełna nazwa/ …………………………………………………………………………
adres:
/adres do korespondencji / ……………………………………………………….…
Adres e-mail
/adres e-mail do korespondencji / ……………………………………………………….…
Dane osoby do
kontaktów
reprezentowany przez ……………………………………………………/zarząd/pełnomocnika Wykonawcy1
Działając w imieniu wskazanego wyżej Wykonawcy, oświadczam, że:
1. Wykonawca jest zainteresowany udziałem w dialogu technicznym poprzedzającym wszczęcie postępowania w
przedmiocie wdrożenia systemu monitoringu pojazdów GPS dla ENERGA-OPERATOR SA, na warunkach
określonych przez Zamawiającego w „Ogłoszeniu o zamiarze przeprowadzenia dialogu technicznego”.
2. Wykonawca wyraża zgodę na wykorzystanie informacji przekazanych w toku dialogu technicznego na potrzeby
przygotowania dokumentacji przetargowej, w tym opisu przedmiotu zamówienia, specyfikacji istotnych
warunków zamówienia i warunków umowy.
3. W razie przekazania Zamawiającemu w toku dialogu technicznego utworu, w rozumieniu ustawy z dnia 4 lutego
1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tj., Dz.U. z 2016r. poz. 666 z późn. zm.), Wykonawca udziela
Zamawiającemu bezwarunkowej zgody na wykorzystanie tego utworu - w zależności do potrzeb Zamawiającego
- w całości lub w części, na potrzeby przygotowania dokumentacji przetargowej, w tym opisu przedmiotu
zamówienia, specyfikacji istotnych warunków zamówienia i warunków umowy oraz udziela zezwolenia na
wykonywanie praw zależnych do utworu, rozporządzanie i korzystanie z opracowań utworu lub jego części.
Wykonawca zapewnia, że wykorzystanie utworów przez Zamawiającego nie będzie naruszało praw osób
1
Niepotrzebne skreślić lub uzupełnić zapis.
1/2
Załącznik nr 1 do ogłoszenia o prowadzeniu dialogu technicznego
Nr sprawy: DT/1/17
trzecich.
4. Jednocześnie w Załączniku nr 1 do niniejszego Zgłoszenia Wykonawca przekazuje dokładniejsze informacje o
Wykonawcy, jego działalności oraz o doświadczeniach związanych z wdrażaniem systemu monitoringu pojazdów
GPS2.
5.
Załącznikami do niniejszego Zgłoszenia są:3
Załącznik nr
1.
– Informacje o Wykonawcy i opis doświadczenia Wykonawcy
Załącznik nr
2.
– Odpis z KRS lub innego właściwego rejestru.
Załącznik nr
3.
– Pełnomocnictwo /o ile dotyczy/
_________________, dnia ____ ____ 2017 roku
_____________________________________
(pieczęć imienna i podpis osoby
upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy)
2
3
Zamawiający oczekuje jak najdokładniejszego opisu i wskazania okoliczności uzasadniających udział Wykonawcy w dialogu technicznym.
Niepotrzebne skreślić.
2/2