ANKIETA gospodarstwa domowego dla uczestników

ANKIETA gospodarstwa domowego
dla uczestników projektu zakupu i instalacji kolektorów słonecznych
do podgrzewania c.w.u.
Dane uczestnika projektu
Imię i nazwisko
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
Adres zamieszkania
miejscowość,
nr domu,
……………………………………………………………………………
kod pocztowy
nr telefonu
……………………………
poczta
adres e-mail
…………………………………………………………………
Dane dotyczące miejsca montażu
miejscowość i nr domu
nr geodezyjny działki
nr księgi wieczystej
tytuł prawny do nieruchomości
 własność
 współwłasność
ilość kondygnacji:
podziemnych ……..….
miejsce montażu paneli solarnych
(minimum 5m2 )
naziemnych …………
 dach
 elewacja
 konstrukcja wolnostojąca na gruncie
miejsce montażu pionowego zasobnika
c.w.u
– powinno być wyposażone w instalację
ciepłej i zimnej wody ( minimalna
wysokość 190 cm, średnica 80 cm,)
rodzaj pokrycia dachowego*:
UWAGA: na dachach pokrytych płytami
azbestowymi (eternitem) solary nie będą
instalowane *wypełnić w przypadku
montażu na dachu
 pomieszczenie w piwnicy (kotłownia, łazienka, inne)
………………………
 pomieszczenie na parterze (kotłownia, łazienka, inne )
……………………….
 blacha
 dachówka
 inne ( podać jakie) ……………….………..........

rodzaj dachu i kąt nachylenia połaci
*

dachowej

*wypełnić w przypadku montażu na dachu



orientacja nachylenia dachu względem

stron świata*

*wypełnić w przypadku montażu na dachu

płaski
jednospadowy …………..o
dwuspadowy ……………o
kopertowy
……………o
wielospadowy ……………o
południowa
południowo-zachodnia
południowo-wschodnia
inna – podać jaka ………………………………
Dane dotyczące zużycia ciepłej wody
Ilość osób zamieszkujących w
budynku
…………………….
średnie zużycie ciepłej wody
dziennie ………..l/d
Istniejący zasobnik ciepłej wody
użytkowej
Dotychczasowy sposób
podgrzewania wody
miesięcznie ……………. m3
 tak, o pojemności ………. litr
nie
 piec
 węgiel  drewno
 kocioł  węglowy gazowy olejowy  na pelet
 bojler elektryczny
 inny –podać jaki ……………………
PROJEKT ZAKUPU I MONTAŻU KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH BĘDZIE REALIZAOWANY JEDYNIE W
PRZYPADKU OTRZYMANIA PRZEZ GMINĘ RACŁAWICE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW UNII
EUROPEJSKIEJ.
Zgodnie z art..24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016r.
poz. 922 t.j.) informuję, że:
1. Administratorem Państwa danych osobowych zawartych w ankiecie jest Gmina Racławice,
2. Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu uzyskania dofinansowania na zakup i instalację
kolektorów słonecznych.
3. Posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
4. Podanie danych osobowych jest dobrowolne.
Oświadczam, że podane przeze mnie dane i informacje odpowiadają stanowi faktycznemu i są
prawdziwe.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gminę Racławice zawartych w ankiecie moich danych
osobowych na potrzeby projektu. Poinformowano mnie o prawie dostępu do treści swoich
danych osobowych oraz ich poprawiania a także dobrowolności ich podania.
…………………..
data
…………………………………….
czytelny podpis