Photo Release: Authorization for a child to be in Media

Photo Release: Authorization for a child to be in Media

 109 York Ave
Staten Island, NY 10314
www.psstatenisland.org
Photo Release: Authorization for a child to be in Media 2013/2014
This Photo Release (the "Agreement") is made this 16th day of October 2013.
BETWEEN:!
Polska Szkola im. Bł. Jana Pawła II
109 York Ave, Staten Island, NY 10301"
Email: [email protected]"
Website: www.psstatenisland.org"
Work: 718-447-3937
-AND-
OF THE FIRST PART
Student Name ________________________________________________________________
Address ______________________________________________________________________
City, state, code _______________________________________________________________
Email ________________________________________________________________________
Phone _______________________________________________________________________
OF THE SECOND PART
BACKGROUND:
1. The Artist may choose or is currently engaged in the business of creating media,
which includes but is not limited to engaging in the following activities for
personal and commercial gain: "photography, photo editing, and photo
production; digital photography, digital photo editing, and digital photo
production; and web design and production.
2. The parents consent that their child may be a subject of the Artist in media.
The parents will allow the Artist to capture images and sound recordings for use
in media.
Parental Consent:
Parent’s signature: _____________________________________
[email protected]
109 York Ave
Staten Island, NY 10314
www.psstatenisland.org
Zgoda na wykorzystanie wizerunku dziecka w materiałach
multimedialnych w roku szkolnym 2013/2014
Niniejsza umowa zawarta dnia 16 października 2013 roku
POMIĘDZY:
Polską Szkołą im. Bł. Jana Pawła II na Staten Island
109 York Ave, Staten Island, NY 10301"
Email: [email protected]"
Strona internetowa: www.psstatenisland.org"
Telefon: 718-447-3937
-A-
PIERWSZA ZE STRON
2. Rodzicami ucznia uczęszczającego do szkoły.
Imię ucznia ___________________________________________________________________
Adres zamieszkania ___________________________________________________________
Miasto, stan, kod ______________________________________________________________
Email ________________________________________________________________________
Telefon ______________________________________________________________________
DRUGA ZE STRON
1. Artysta może rozpocząć lub też prowadzi działalność polegającą na tworzeniu
materiałów multimedialnych. Niniejsza działalność zawiera, lecz nie ogranicza
się do następujących obszarów: fotografia, edycja i produkcja fotograficzna,
fotografia cyfrowa, cyfrowa obróbka fotograficzna, cyfrowa produkcja
fotograficzna, projektowanie i produkcja stron internetowych; prowadząca
w efekcie do korzyści osobistych i komercyjnych.
2. Rodzice wyrażają zgodę na ewentualne wykorzystanie wizerunku dziecka
w materiałach multimedialnych, w szczególności wyrażają zgodę na robienie
zdjęć ich dziecka oraz ewentualne nagrania dźwiękowe do użytku we
wspomnianych materiałach multimedialnych.
Zgoda rodzicow
Podpis rodzica _____________________________________
[email protected]