Oświadczenie o najbliższej rodzinie OFE (pdf 0.1MB)

DZIAŁ OBSŁUGI ROSZCZEŃ
UL. INFLANCKA 4B,
00-189 WARSZAWA
TELECENTRUM: 0 801 888 444
EMAIL: [email protected]
OŚWIADCZENIE O NAJBLIŻSZEJ RODZINIE (OTWARTY FUNDUSZ EMERYTALNY)
NUMER RACHUNKU, NAZWISKO I IMIĘ CZŁONKA OFE
NUMER

 
IMIĘ
NAZWISKO
OŚWIADCZENIE
WIEDZĄC, ŻE PONIŻSZE DANE SĄ NIEZBĘDNE AVIVA POWSZECHNEMU TOWARZYSTWU EMERYTALNEMU AVIVA BZ WBK S.A. W CELU
USTALENIA LISTY OSÓB UPRAWNIONYCH DO OTRZYMANIA ŚRODKÓW PO WYMIENIONYM DALEJ ZMARŁYM CZŁONKU AVIVA OTWARTEGO
FUNDUSZU EMERYTALNEGO AVIVA BZ WBK S.A., JAK RÓWNIEŻ W CELU USTALENIA WARTOŚCI UDZIAŁÓW PRZYPADAJĄCYCH
POSZCZEGÓLNYM OSOBOM, NIE JESTEM OBOWIĄZANA / OBOWIĄZANY PODAWAĆ DO WIADOMOŚCI AVIVA POWSZECHNEGO
TOWARZYSTWA EMERYTALNEGO AVIVA BZ WBK S.A. PONIŻSZYCH DANYCH. W ROZUMIENIU, JAKIE POJĘCIU “NAJBLIŻSZEJ RODZINY”
NADAJE USTAWA Z DNIA 28 SIERPNIA 1997 ROKU O ORGANIZACJI I FUNKCJONOWANIU FUNDUSZY EMERYTALNYCH, CZŁONKAMI
NAJBLIŻSZEJ RODZINY SĄ MAŁŻONEK, DZIECI A W PRZYPADKU ICH BRAKU RODZICE I WNUKI.
JA, NIŻEJ PODPISANA/PODPISANY:
NAZWISKO
IMIĘ
 
   
 
ULICA
MIEJSCOWOŚĆ
NR DOMU
NR MIESZK.
KOD POCZTOWY
TELEFON KONTAKTOWY
ADRES E-MAIL

OŚWIADCZAM, ŻE WEDLE MOJEJ NAJLEPSZEJ WIEDZY ZMARŁA/ZMARŁY:
 mąż  żona  córka  syn
 
NAZWISKO
IMIĘ
ZAMIESZKAŁA/ZAMIESZKAŁY OSTATNIO W:
ULICA
NR DOMU
NR MIESZK.
KOD POCZTOWY
   

MIEJSCOWOŚĆ
POZOSTAWIŁA/POZOSTAWIŁ PO SOBIE WYMIENIONYCH PONIŻEJ CZŁONKÓW NAJBLIŻSZEJ RODZINY, W ROZUMIENIU, JAKIE POJĘCIU
“NAJBLIŻSZEJ RODZINY” NADAJE USTAWA Z DNIA 28 SIERPNIA 1997 ROKU O ORGANIZACJI I FUNKCJONOWANIU FUNDUSZY
EMERYTALNYCH.
PODAJĘ ICH IMIONA, NAZWISKA, DATY URODZENIA, POSTAĆ POKREWIEŃSTWA LUB ZWIĄZKU RODZINNEGO ZE ZMARŁYM (MAŁŻONEK,
DZIECKO, WNUK, OJCIEC, MATKA) ORAZ ADRESY MIEJSC ZAMIESZKANIA:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
CZYTELNE PODPISY UPRAWNIONYCH
DATA PODPISANIA
..

MIEJSCE PODPISANIA
1/1