The Application Form

UNIWERSYTET KARDYNAŁA STEFANA WYSZYOSKIEGO
w WARSZAWIE
WYDZIAŁ NAUK HUMANISTYCZNYCH
SZKOŁA JĘZYKA I KULTURY POLSKIEJ DLA CUDZOZIEMCÓW
ul. Dewajtis 5, 01-815 Warszawa – tel. (48 22) 561 89 63
Karta zgłoszenia na kurs
organizowany przez Wydział Nauk Humanistycznych
Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyoskiego w Warszawie
The application form for a course
organized by the Faculty of Humanities
of the Cardinal Stefan Wyszyoski University in Warsaw
PODSTAWOWE DANE OSOBOWE (BASIC PERSONAL DATA)
Imię / imiona i nazwisko (name / names and surname): …………………………………….............................………………………………………..
Narodowość (nationality): ……………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………
Paostwo (country): ……………………………………………………………………………..........................................................................................
Data i miejsce urodzenia (date and place of birth): ……………………………………………………………………………………..…………………..………
Numer paszportu / dowodu osobistego (passport / ID card number): ………………………….............................................................
Płeć (gender):
 kobieta (female)
 mężczyzna (male)
DANE KONTAKTOWE (CONTACT DETAILS)
Adres zamieszkania (permanent address)*: ……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres do korespondencji (correspondance address)*: ……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
--* ulica, numer domu i mieszkania, kod, miasto, kraj (street, building and door number, postal code, city, country)
Telefon (phone number): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………..
E-mail (e-mail address): ………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………
NAZWA KURSU (NAME OF THE COURSE):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Chciałbym / chciałabym uczestniczyd w kursie (I would like to participate in the course) od (from) ………………………. do (to)
………………………. .
Poziom języka polskiego (Polish language level):
 zaawansowany (advanced)
 średni (intermediate)
 podstawowy (elementary)
 brak znajomości języka {no knowledge of Polish)
ZAŁĄCZNIKI (ATTACHEMENTS)
1. Kopia paszportu lub dowodu osobistego (copy of a passport or ID card).
………………………………………………………………………….
miejscowośd, data, podpis (city, date, signature)
Oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1, p. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz.
926) wyrażam zgodę na przetwarzanie wyżej wymienionych moich danych osobowych przez organizatorów kursu języka polskiego w
Uniwersytecie Kardynała Stefana Wyszyoskiego w celu rekrutacji na kursy.