Zgłoszenie szkody osobowej z polisy Następstw Nieszczęśliwych

Liberty Ubezpieczenia stało się częścią
AXA Ubezpieczenia TUiR S.A.
Marka handlowa Liberty Ubezpieczenia jest używana przez
AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. na podstawie umowy zawartej
w związku z nabyciem portfela ubezpieczeń Liberty Seguros,
Compania de Seguros y Reaseguros S.A. Oddział w Polsce.
Używanie znaku towarowego Liberty Ubezpieczenia nie
oznacza, że stroną umowy ubezpieczenia jest Liberty Seguros
ani że Liberty Seguros ponosi odpowiedzialność z jej tytułu.
AXA Ubezpieczenia TUiR S.A.
00-867 Warszawa, ul. Chłodna 51
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
KRS 0000271543, NIP 1070006155, REGON 140806789
Wysokość kapitału zakładowego 15 941 177 PLN,
opłacony w całości.
tel. +48 22 589 95 21, www.lu.pl
Zgłoszenie szkody osobowej z polisy Następstw
Nieszczęśliwych Wypadków (obrażenia ciała)
Data zdarzenia
Numer polisy
Godzina zdarzenia
Numer szkody
Data zgłoszenia
Miejsce zdarzenia
DANE OSOBY POSZKODOWANEJ ZGŁASZAJĄCEJ ROSZCZENIE
Imię i nazwisko osoby poszkodowanej w wypadku
Telefon osoby poszkodowanej
PESEL
Email osoby poszkodowanej
Adres zameldowania osoby poszkodowanej
Ulica
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Numer budynku
Numer lokalu
Miejscowość
Adres korespondencyjny osoby poszkodowanej (jeżeli inny niż zameldowania)
Ulica
Kod pocztowy
Miejscowość
Osoba poszkodowana była
Kierowcą pojazdu ubezpieczonego
Pasażerem pojazdu ubezpieczonego
Proszę wymienić rodzaj urazów doznanych przez osobę poszkodowaną
Data udzielenia osobie poszkodowanej pierwszej pomocy medycznej bezpośrednio po wypadku
Nazwa i adres jednostki udzielającej osobie poszkodowanej pierwszej pomocy medycznej
Czy poszkodowany zakończył leczenie urazów doznanych w wypadku?
Tak
Nie
Jeżeli nie, prosimy podać przewidywany termin zakończenia leczenia
+48 22 589 95 21
www.lu.pl
DANE INNYCH OSÓB ZWIĄZANYCH ZE ZDARZENIEM
Dane osoby zgłaszającej szkodę (jeśli jest nią inna osoba niż poszkodowany)
PESEL
Imiona i nazwisko
Numer budynku
Ulica
Kod pocztowy
Numer lokalu
Miejscowość
Telefon komórkowy
Dane osoby kierującej pojazdem ubezpieczonym w chwili zdarzenia (jeżeli inna niż poszkodowany)
Imiona i nazwisko
PESEL
Ulica
Numer budynku
Kod pocztowy
Numer lokalu
Miejscowość
Telefon komórkowy
Dane pojazdu ubezpieczonego
Marka / Model
Numer rejestracyjny
Ile z tych osób zostało poszkodowanych?
Ile osób było w pojeździe oprócz poszkodowanego?
Dane drugiego uczestnika - kierujący pojazdem
Imiona i nazwisko
PESEL
Ulica
Numer budynku
Kod pocztowy
Numer lokalu
Miejscowość
Telefon komórkowy
Dane drugiego uczestnika - właściciel pojazdu
Imiona i nazwisko
PESEL
Ulica
Numer budynku
Kod pocztowy
Numer lokalu
Miejscowość
Telefon komórkowy
Dane drugiego uczestnika - pojazd
Marka / Model
Numer rejestracyjny
ŚWIADKOWIE
Imiona i nazwisko
PESEL
Ulica
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Miejscowość
Telefon komórkowy
Imiona i nazwisko
PESEL
Ulica
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Miejscowość
Telefon komórkowy
+48 22 589 95 21
www.lu.pl
OPIS OKOLICZNOŚCI I PRZEBIEG ZDARZENIA
Okoliczności zdarzenia
(WARUNKI POGODOWE, PORA DNIA, STAN DROGI, ZDARZENIE W TERENIE ZABUDOWANYM / NIEZABUDOWANYM)
Opis zdarzenia
(OPIS MIEJSCA, PRZEBIEGU ZDARZENIA, ZE WSKAZANIEM SPRAWCY, UZASADNIENIEM PRZYCZYN WYPADKU ZE WSKAZANIEM NARUSZONYCH
PRZEZ SPRAWCĘ ZASAD BEZPIECZEŃSTWA W RUCHU DROGOWYM, ORAZ WSKAZANIEM MIEJSC ZAJMOWANYCH W POJEŹDZIE PRZEZ
OSOBY POSZKODOWANE; DOKŁADNY OPIS OKOLICZNOŚCI, W KTÓRYCH DOSZŁO DO URAZU)
Szkic sytuacyjny zdarzenia
(PROSIMY ZAZNACZYĆ POŁOŻENIE POJAZDÓW, PRZED, W TRAKCIE I PO ZDERZENIU, KIERUNEK RUCHU POJAZDÓW, ZNAKÓW DROGOWYCH ETC.)
CZY W ZWIĄZKU Z WYPADKIEM PROWADZONE JEST POSTĘPOWANIE WYJAŚNIAJĄCE?
Tak (prosimy o podanie nazwy organu i wskazanie adresu)
Policja
Nazwa i adres jednostki
Pogotowie
Nazwa i adres jednostki
Straż pożarna
Nazwa i adres jednostki
Prokuratura / Sąd
Nazwa i adres jednostki
Nie
Proszę wymienić rodzaj urazów doznanych przez poszkodowanego
Data udzielenia poszkodowanemu pierwszej pomocy medycznej bezpośrednio po wypadku
Nazwa i adres jednostki udzielającej poszkodowanemu pierwszej pomocy medycznej
Czy poszkodowany zakończył leczenie urazów doznanych w wypadku?
Tak
Nie
Jeżeli nie, proszę podać przewidywany termin zakończenia leczenia
OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE ODBIORU ODSZKODOWANIA
Przekaz pocztowy
Przelew bankowy na rachunek
Imiona i nazwisko
Ulica, numer budynku i lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
+48 22 589 95 21
Data i podpis Klienta
www.lu.pl
OŚWIADCZENIA
1. Oświadczam, że powyższe dane zostały podane zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy.
2. Oświadczam, że:
‒ kierowca ubezpieczonego pojazdu w czasie zdarzenia był w stanie po użyciu alkoholu, narkotyków, innych środków
odurzających lub podobnie działających leków
Tak
Nie
‒ kierowca ubezpieczonego pojazdu w czasie zdarzenia posiadał uprawnienia do kierowania pojazdem
Tak
Nie
‒ do zdarzenia doszło podczas udziału ubezpieczonego pojazdu w zawodach, wyścigach, jazdach terenowych,
rajdach lub ich próbach
Tak
Nie
‒ do zdarzenia doszło podczas udziału ubezpieczonego w zakładach, przestępstwach, bójkach
Tak
Nie
3. Upoważniam AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. do występowania i otrzymywania od osób wykonujących zawody medyczne oraz zakładów opieki zdrowotnej, które udzielały mi
świadczeń zdrowotnych informacji o moim stanie zdrowia w związku z ustaleniem prawa do świadczenia z umowy ubezpieczenia.
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez AXA Ubezpieczenia TUiR S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa danych osobowych, w tym również danych o moim stanie
zdrowia oraz danych dotyczących ewentualnych wskazań, orzeczeń o ukaraniu oraz mandatów karnych w celu wykonania umowy ubezpieczenia (ustalenia prawa do
świadczenia).
5. Przyjmuję do wiadomości, że:
‒ administratorem danych osobowych jest AXA Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa,
‒ moje dane osobowe będą przetwarzane w celu wykonania umowy ubezpieczenia (ustalenia prawa do świadczenia i jego wysokości) oraz marketingu usług
administratora danych,
‒ podanie danych jest dobrowolne,
‒ przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania.
Data i podpis osoby zgłaszającej szkodę
TWOJA POMOC W USTALENIU WSZYSTKICH
OKOLICZNOŚCI ZDARZENIA WPŁYWA NA
SKRÓCENIE CZASU LIKWIDACJI SZKODY.
+48 22 589 95 21
www.lu.pl