Załšcznik II - Szpital Powiatowy im. Jana Mikulicza w Biskupcu

Formularz ofertowy
OFERTA
.........................................................................................
Nazwa wykonawcy
.........................................................................................
.........................................................................................
Adres
.........................................................................................
.........................................................................................
Powiat, województwo
.........................................................................................
Telefon
Faks
.........................................................................................
E-mail
.........................................................................................
REGON
NIP
Szpital Powiatowy
im. Jana Mikulicza w Biskupcu
ul. Armii Krajowej 8
11-300 Biskupiec
Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na dostawę materiałów szewnych
opublikowanym w BZP poz. 106182 - 2016 z dnia 28 kwietnia 2016 r., nr postępowania nadany przez
Zamawiającego – PN/06/16:
1. Oferujemy wykonanie dostaw objętych zamówieniem za cenę brutto (z VAT):
Pakiet 1:
Szew syntetyczny wchłanialny pleciony powlekany barwiony z mieszaniny kwasu
glikolowego i mlekowego lub kwasu poliglikolowego
- ................................ zł (słownie: ..................................................................
Pakiet 2:
........................................................................................................................)
Szew syntetyczny wchłanialny monofilamentowy z poli-4-hydroksybutyratu
- ................................ zł (słownie: ..................................................................
Pakiet 3:
........................................................................................................................)
Szew syntetyczny wchłanialny monofilamentowy barwiony
- ................................ zł (słownie: ..................................................................
Pakiet 4:
........................................................................................................................)
Szew syntetyczny wchłanialny pleciony z kwasu poliglikolowego powlekany glikonatem
- ................................ zł (słownie: ..................................................................
Pakiet 5:
........................................................................................................................)
Szew poliestrowy niewchłanialny pleciony powlekany barwiony
- ................................ zł (słownie: ..................................................................
Pakiet 6:
........................................................................................................................)
Materiały do szycia skóry
- ................................ zł (słownie: ..................................................................
Pakiet 7:
........................................................................................................................)
Szew skórny nylonowy niewchłanialny monofilamentowy barwiony
- ................................ zł (słownie: ..................................................................
........................................................................................................................)
Pakiet 8: Szew polipropylenowy z dodatkiem glikolu polietylenowego, niewchłanialny monofilamentowy
barwiony
- ................................ zł (słownie: ..................................................................
........................................................................................................................)
Strona 1 z 3
Formularz ofertowy
Pakiet 9:
Szew syntetyczny wchłanialny pleciony powlekany barwiony z mieszaniny kwasu
glikolowego i mlekowego lub kwasu poliglikolowego I
- ................................ zł (słownie: ..................................................................
........................................................................................................................)
Pakiet 10: Szew syntetyczny wchłanialny monofilamentowy barwiony
- ................................ zł (słownie: ..................................................................
........................................................................................................................)
Pakiet 11: Szew stalowy nierdzewny
-
................................ zł (słownie: ..................................................................
........................................................................................................................)
Pakiet 12: Ładunki do klipsownicy wielorazowej
- ................................ zł (słownie: ..................................................................
........................................................................................................................)
Pakiet 13: Siatka brzuszna niewchłanialna, obojętna, sterylna, porowata utkana z jednonitkowych włókien
polimerów, półsztywna
- ................................ zł (słownie: ..................................................................
........................................................................................................................)
Pakiet 14: Siatka do plastyki przepuklin, sterylna, dziana, jednowłóknowa, polipropylenowa,
cienkościenna, o pełnej przejrzystości
- ................................ zł (słownie: ..................................................................
........................................................................................................................)
Pakiet 15: Klipsy do laparoskopowego usuwania wyrostka robaczkowego
- ................................ zł (słownie: ..................................................................
........................................................................................................................)
Pakiet 16: Taśma ginekologiczna i zestaw do leczenia zaburzeń statyki dna miednicy mniejszej
- ................................ zł (słownie: ..................................................................
........................................................................................................................)
Pakiet 17: Taśma do operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu współistniejącego
z cystocele
- ................................ zł (słownie: ..................................................................
........................................................................................................................)
Pakiet 18: Zestaw do korekcji cystocele
- ................................ zł (słownie: ..................................................................
........................................................................................................................)
Pakiet 19: Narzędzia do laparoskopii
- ................................ zł (słownie: ..................................................................
........................................................................................................................)
Pakiet 20: Trokary ostrzowe
- ................................ zł (słownie: ..................................................................
........................................................................................................................)
Pakiet 21: Lejce naczyniowe silikonowe barwione
- ................................ zł (słownie: ..................................................................
........................................................................................................................)
Pakiet 22: Worki laparoskopowe
- ................................ zł (słownie: ..................................................................
Strona 2 z 3
Formularz ofertowy
........................................................................................................................)
zgodnie z wypełnionym Formularzem cenowym.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Zobowiązujemy się do realizacji bieżących dostaw w terminie ......... dni (maksymalnie 7 dni) po
zgłoszeniu zapotrzebowania telefonicznie/faksem. Zapewniamy ciągłość dostaw pełnego asortymentu
objętego zamówieniem przez okres obowiązywania umowy.
W przypadku konieczności zrealizowania dostawy pilnej, której zamawiający nie mógł wcześniej
przewidzieć, zobowiązujemy się do realizacji zamówienia w terminie ......... godz.
Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do
niej zastrzeżeń.
Oferujemy termin zapłaty ………….. dni od daty dostawy i wystawienia faktury VAT. Forma: przelew
bankowy.
Podane w formularzu cenowym ceny nie ulegną zmianie w okresie nie krótszym niż od daty podpisania
umowy do dnia 30 września 2016 r. W okresie od dnia 1 października 2016 r. do końca obowiązywania
umowy podane ceny mogą ulec zmianie w odstępach czasowych nie krótszych niż 3 miesiące. Zmiana
nie przekroczy wskaźnika wzrostu cen towarów i usług konsumpcyjnych za poprzedni kwartał,
publikowanego w obwieszczeniu Prezesa GUS w Monitorze Polskim. Zmiana ceny będzie poprzedzona
negocjacjami, w których Wykonawca udokumentuje na piśmie podstawę do ubiegania się o zmianę.
Dokumenty będą złożone u Zamawiającego na 14 dni przed wprowadzeniem nowych cen. Zmienione
ceny będą obowiązywały po podpisaniu stosownego aneksu przez obie strony. Zmiana podatku VAT
następuje z mocy prawa.
Oświadczamy, że wykonanie następujących części zamówienia powierzymy podwykonawcom:
…………………………………………………………………………………………………….
8.
Wszelką
korespondencję
dotyczącą
niniejszego
postępowania
prosimy
kierować
na
adres:
......................................................................................................................................
9.
Osobą/osobami uprawnioną/ymi do podpisania umowy jest/są:
...........................................................................................................................................................
10. Oświadczamy, że projekt umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się, w przypadku
wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy na wyżej wymienionych warunkach w miejscu i terminie
wyznaczonym przez Zamawiającego.
11. Załącznikami do niniejszej oferty są:
Formularz cenowy,
Oświadczenie (art.22 ust.1 ustawy Prawo zam. publ.),
Oświadczenie (art.24 ust.1 ustawy Prawo zam. publ.),
Odpis z rejestru lub z centralnej ewidencji,
Zobowiązanie innych podmiotów,
Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej lub oświadczenie
Katalog lub materiały firmowe dotyczące oferowanych materiałów,
Oświadczenie dot. wyrobów medycznych,
Wykaz próbek materiałów.
Dnia ........................................
Podpis .........................................................................
(upełnomocniony przedstawiciel)
Strona 3 z 3