2. PRZEBIEG CIĄŻY 3. LEKI STOSOWANE W OKRESIE CIĄŻY (w

Drug Exposure during pregnancy - PREGNANCY OUTCOME REPORT FORM
FORMULARZ
E 0013 — Wersja 005
app. C LSOP 102_FORMULARZ ZGŁOSZENIA NARAŻENIA NA LEK W OKRESIE CIĄŻY –
Raport końcowy
Dokument poufny firmy STALLERGENES
Lokalny numer ref.:
Korporacyjny nr ref.:
Data otrzymania
|__ __|__ __|__ __ __ __|
1. DANE PACJENTKI
1.1. Inicjały
1.2.Data urodzenia (DD/MM/YYYY) 1.3. Wzrost
|__| - |__|Imię-
Nazwisko
1.4. Masa ciała
|__ __|__ __|__ __ __ __|
Jeśli nieznana, określić wiek w chwili
ciąży: _________
cm
kg
2. PRZEBIEG CIĄŻY
Czy u matki wystąpiły problemy zdrowotne w trakcie ciąży?
Nie
Tak
Jeśli tak, proszę określić:
Czy wykonano badanie ultrasonograficzne lub inne badania (amniopunkcja, poziom alfa-fetoproteiny w surowicy krwi
matki., itd.)?
Nie
Tak
Jeśli tak, proszę określić:
Dołączono kopie odpowiednich wyników badań
Nie
Tak
Tak
Data rozpoczęcia
Data zakończenia
(DD/MM/YYYY)
Kontyn.
3. LEKI STOSOWANE W OKRESIE CIĄŻY (w tym lek firmy STALLERGENES)
Czy pacjentka przyjmowała leki w trakcie ciąży? (jeśli tak, proszę wymienić wszystkie przyjmowane leki)
Nazwa leku
Pojedyncza
dawka
Częstość
Droga
1)
Nie
Brak danych
Wskazanie
|__ __|__ __|__ __ __ __|
|__ __|__ __|__ __ __ __|
2)
|__ __|__ __|__ __ __ __|
|__ __|__ __|__ __ __ __|
3)
|__ __|__ __|__ __ __ __|
|__ __|__ __|__ __ __ __|
4)
|__ __|__ __|__ __ __ __|
|__ __|__ __|__ __ __ __|
5)
|__ __|__ __|__ __ __ __|
|__ __|__ __|__ __ __ __|
6)
|__ __|__ __|__ __ __ __|
|__ __|__ __|__ __ __ __|
4. INFORMACJE DOTYCZĄCE ZAKOŃCZENIA CIĄŻY
Poród o czasie, proszę podać wiek ciąży: ______ tygodni
Poród przed czasem, proszę podać wiek ciąży: ______ tygodni
Poronienie, proszę podać datę poronienia: |__ __|__ __|__ __ __ __|
Przerwanie ciąży, proszę podać datę zabiegu: |__ __|__ __|__ __ __ __|
Czy przerwanie ciąży było podyktowane względami
medycznymi?
Nie
Tak, opis przyczyny: ____________________
Brak danych
Inne, określić: _______________________________
Rodzaj porodu (jeśli
inny niż naturalny,
proszę podać szczegóły
poniżej)
Poród naturalny
Cesarskie cięcie
Poród
Spontaniczny
Wywołany przez, proszę opisać: ______________________________________________
Ułożenie
Główkowe
Pośladkowe
Poród zabiegowy
Poród próżniowy
Inne, proszę podać: _________________
Szczegóły (proszę podać jasny i zwięzły opis wszystkich istotnych zdarzeń w trakcie przebiegu ciąży, zakończenia ciąży i porodu):
1/2
Please turn
Drug Exposure during pregnancy - PREGNANCY OUTCOME REPORT FORM
Lokalny numer ref.:
Korporacyjny nr ref.:
5. STAN DZIECKA
Data urodzenia (DD/M M/RRRR) lub przerwania ciąży lub śmieci
okołoporodowej
Płeć
|__ __|__ __|__ __ __ __|
męska
Waga: __________ kg
Wzrost: __________ cm
Ocena w skali APGAR w 1 minucie życia:
Stand zdrowia dziecka
żeńska
Obwód głowy: __________ cm
W 5 minucie życia:
Dobry stan zdrowia
Zły stan zdrowia, proszę określić: _____________
Wada wrodzona, proszę określić: __________________
Uraz okołoporodowy, proszę opisać _____________
Śmierć dziecka po urodzeniu, proszę określić: _________
Brak danych
6. DANE O ZGŁASZAJĄCYM
Imię
Nazwisko
Adres
Numer telefonu
Miasto
Numer faksu:
Kraj
Adres e-mail:
Specjalizacja:
Zgłaszający jest przedstawicielem służby zdrowia:
Lekarz
Farmaceuta
Pielęgniarka
Inne, określić:
Zgłaszający nie jest przedstawicielem służby zdrowia:
Pacjent
Rodzina pacjenta
Inne, określić:
7. PODPIS ZGŁASZAJĄCEGO
Podpis zgłaszającego:
Data zgłoszenia: |__ __|__ __|__ __ __ __|
Prosimy przesłać formularz na poniższe dane kontaktowe:
STALLERGENES Sp. z o.o.
ul. Świętokrzyska 36/40
00-116 Warszawa
Tel/fax: 0048 22 620 29 98
Tel (24h): 0048 693 333 299
E-mail: [email protected]
Informujemy, że zebrane w związku z przyjęciem zgłoszenia dane osobowe będą przetwarzane przez Stallergenes Sp. z o. o. , z siedzibą w
Warszawie przy ul. Świętokrzyskiej 36/40, wyłącznie do celów związanych z realizacją obowiązku monitorowania bezpieczeństwa produktów
leczniczych. Dane nie są przekazywane żadnym odbiorcom w rozumieniu Art. 7 pkt 6 ustawy o ochronie danych osobowych i są chronione z
zachowaniem szczególnej staranności. Podanie danych jest dobrowolne, jednakże w celu przyjęcia zgłoszenia niezbędne. Osobie, której dane
dotyczą, przysługuje prawo do wglądu w swoje dane i prawo ich poprawiania.
Administratorem danych jest Stallergenes Sp. z o. o. , z siedzibą w Warszawie przy ul. Świętokrzyskiej 36/40. Dane przetwarzane są w celu
realizacji obowiązków i uprawnień wynikających z przepisów prawa, ze szczególnym uwzględnieniem ustawy Prawo Farmaceutyczne oraz ustawy
o wyrobach medycznych. Dane nie są przekazywane żadnym odbiorcom w rozumieniu Art. 7 ust. 6 ustawy o ochronie danych osobowych i są
chronione z najwyższą starannością. Osobom, którym dane dotyczą przysługuje prawo do wglądu w swoje dane.
2/2