ZGŁOSZENIE SZKODY MAJĄTKOWEJ

WNIOSEK O ODSZKODOWANIE
Z GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UŻYTKOWNIKÓW KART PŁATNICZYCH GETIN NOBLE BANKU SA
DLA BYŁYCH KLIENTÓW DnB NORD
Numer szkody: ............................................................................
(wypełnia ubezpieczyciel)
I. Data zdarzenia:
-
-
....................................................................... ....................................................................................
(miejscowość, adres)
(godzina)
II. Dane poszkodowanego:
Imię i nazwisko:........................................................................................................................................................................................................................
Numer PESEL:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres
................................................................, ...................................................................................................................................
(miejscowość)
(ulica, nr domu, nr mieszkania)
Telefony/adresy e-mail: ............................................................................................................................................................................................................
III. Dane ubezpieczającego: Getin Noble Bank SA.
IV. Informacje dotyczące zdarzenia:
Utrata gotówki pobranej z bankomatu
Przyczyna szkody*:
ROZBÓJ
Utrata gotówki w sytuacji, gdy sprawca wskutek użycia
wobec Ubezpieczonego przemocy lub groźby jej użycia
Nieuprawnione użycie karty
Nieuprawniona Transakcja Kartą skopiowaną
Nieuprawniona Transakcja dokonana bez fizycznego użycia karty
Nieuprawniona Transakcja Kartą zbliżeniową
Przyczyna szkody*:
ROZBÓJ
doprowadził do dokonania transakcji Kartą
KRADZIEŻ
Ubezpieczonego
ZAGUBIENIE
Utrata zakupów dokonanych przy użyciu karty
ROZBÓJ
Pakiet Portfel
utrata portfela
utrata kart płatniczych
dokumentów: dowodu osobistego, prawa jazdy, dowodu rejestracyjnego samochodu,
paszportu, karty pobytu
KRADZIEŻ Z WŁAMANIEM
Przyczyna szkody:*
Przyczyna szkody*:
KRADZIEŻ
KRADZIEŻ Z WŁAMANIEM
ROZBÓJ
WYMUSZENIE ROZBÓJNICZE
Okoliczności powstania szkody (stwierdzone lub domniemane): .............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….
V. Wysokość szkody:
....................................................................................................................................................................................................................................................
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa Spółka Akcyjna, z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Gwiaździstej 62; wpisane do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla WrocławiaFabrycznej, VI Wydział Gospodarczy - Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000002736; NIP 895-10-07-276, kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony w całości 37 800 000 zł
Strona 1 z 4
VI. O szkodzie powiadomiono:
Policję w -...........................................................................................................................................................................................................
Inne - .................................................................................................................................................................................................................
VII. Do zawiadomienia załączam (oryginały lub potwierdzone za zgodność z oryginałem przez Ubezpieczającego kopie):
Utrata gotówki pobranej z bankomatu:
Nieuprawnione użycie karty, Nieuprawniona Transakcja Kartą skopiowaną,
Nieuprawniona Transakcja dokonana bez fizycznego użycia karty:
pisemne potwierdzenie zgłoszenia zdarzenia na Policję,
Wyciąg z Rachunku z wyszczególnieniem operacji
polegających na pobieraniu Gotówki z bankomatu
dokonanych w dniu zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego
wraz ze wskazaniem lokalizacji bankomatu i godziny ich
dokonania; w przypadku szkody w innej walucie - z
wyszczególnieniem przeliczenia Transakcji na PLN wg
kursu rozliczenia Transakcji przez Bank.
w zakresie nieuprawnionego użycia Karty w wyniku Kradzieży lub Rozboju - pisemne
potwierdzenie zgłoszenia zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego na Policję,
w zakresie Nieuprawnionej Transakcji kartą skopiowaną (skimming) lub
Nieuprawnionej Transakcji dokonaną bez fizycznego użycia Karty - pisemne
potwierdzenie zgłoszenia zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego na Policję,
Wyciąg z Rachunku z wyszczególnieniem Transakcji polegających na pobieraniu
Gotówki z bankomatu dokonanych w dniu zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wraz
z ogólnym opisem poszczególnych Transakcji; w przypadku szkody w innej walucie - z
wyszczególnieniem przeliczenia Transakcji na PLN wg kursu rozliczenia Transakcji
przez Bank zgodnie z Regulaminem karty,
dokumenty, które zgodnie z zasadami przyjętymi przez Ubezpieczającego stanowią
dowód dokonania Zastrzeżenia Karty ze wskazaniem daty i godziny jej dokonania lub
w przypadku braku możliwości uzyskania takich dokumentów – pisemne oświadczenie
Ubezpieczonego o dokonaniu Zastrzeżenia Karty ze wskazaniem daty i godziny jej
zastrzeżenia
Utrata zakupów dokonanych przy użyciu karty:
Pakiet Portfel:
Wyciąg z Rachunku z wyszczególnieniem Transakcji
dokonanych przy użyciu Karty w dniu zajścia Zdarzenia
ubezpieczeniowego, w przypadku szkody w innej walucie z wyszczególnieniem przeliczenia Transakcji na PLN wg
kursu rozliczenia Transakcji przez Bank
pisemne potwierdzenie zgłoszenia faktu utraty portfela, kart płatniczych lub
dokumentów na Policję,
dowodu zakupu utraconych przedmiotów (faktura, paragon
lub rachunek),
w przypadku utraty przez Ubezpieczonego dowodu rejestracyjnego – zaświadczenie z
Urzędu Miasta - Wydziału Komunikacji potwierdzające przerejestrowania pojazdu i
wydanie nowych tablic rejestracyjnych lub wydanie wtórnika tablic rejestracyjnych oraz
przedłożenie dokumentu potwierdzającego wysokość dokonanych opłat.
dokumenty potwierdzające
ubezpieczeniowego na Policję.
zgłoszenie
Zdarzenia
w przypadku utraty bankowych kart płatniczych – potwierdzenie z banku wydania
duplikatu karty wraz z informacją o kosztach jej wydania,
inne dokumenty:
..................................................................................................................................................................................................................……………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa Spółka Akcyjna, z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Gwiaździstej 62; wpisane do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla WrocławiaFabrycznej, VI Wydział Gospodarczy - Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000002736; NIP 895-10-07-276, kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony w całości 37 800 000 zł
Strona 2 z 4
VIII. Przyznane odszkodowanie proszę:
przelać na konto:...................................................................................................................................................................................................................
IX. Oświadczenia:
Ja, niżej podpisany/a wnioskuję o wypłatę odszkodowania z tytułu zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego na podstawie „Umowy grupowego ubezpieczenia
użytkowników kart płatniczych Getin Noble Banku SA na wypadek nieuprawnionego użycia Karty, utraty Gotówki pobranej z bankomatu, Utraty Zakupów
dokonanych przy użyciu Karty, utraty portfela oraz dokumentów „BEZPIECZNA KARTA” zawartej w dniu 15.09.2005 r. pomiędzy Towarzystwem
Ubezpieczeń Europa S.A. a Getin Noble Bankiem SA.
…………………………………............
data, miejscowość
..............................................................................................
czytelny podpis podmiotu składającego niniejszy Wniosek
Oświadczam, że zostałem/-łam poinformowany/-a o tym, że:
1)
Administratorem moich danych osobowych jest Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu,;
2)
Odbiorcą danych, znanym administratorowi danych na dzień udzielania informacji, jest Ubezpieczający;
3)
Dane będą przetwarzane do rozpatrzenia roszczenia i jego realizacji na warunkach określonych w „Warunkach grupowego ubezpieczenia
użytkowników kart płatniczych Getin Noble Banku SA dla Klientów byłego DnB Nord”.
4)
Przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania;
5)
Podanie danych jest dobrowolne, ich podanie jest jednak niezbędne do rozpatrzenia roszczenia i jego realizacji na warunkach określonych
w „Warunkach grupowego ubezpieczenia użytkowników kart płatniczych Getin Noble Banku SA dla Klientów byłego DnB Nord.
………………………………………..
data, miejscowość
..........................................................................................
czytelny podpis podmiotu składającego niniejszy Wniosek
Imię i nazwisko ......................................................................................... Seria i nr dok. tożsamości..........................................................................................
Miejscowość.............................................................................Data
-
-
, podpis ........................................................................
Data pieczęć i podpis osoby przyjmującej zawiadomienie ...........................................................................................................................................................
*) właściwe zaznaczyć; W przypadku braku informacji, wpisać „NIE WIEM”
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Oświadczenie dla Banku (do pozostawienia w Banku):
GRUPOWE UBEZPIECZENIE UŻYTKOWNIKÓW KART PŁATNICZYCH GETIN NOBLE BANKU SA DLA BYŁYCH
KLIENTÓW DnB NORD
Dane poszkodowanego:
Imię i nazwisko:........................................................................................................................................................................................................................
Numer PESEL:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres
................................................................, ...................................................................................................................................
(miejscowość)
(ulica, nr domu, nr mieszkania)
Telefony/adresy e-mail: ............................................................................................................................................................................................................
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody** na przekazanie przez Getin Noble Bank S.A. do TU Europa S.A. moich danych
osobowych i dotyczących mnie danych objętych tajemnicą bankową niezbędnych do rozpatrzenia przez TU Europa S.A.
mojego wniosku o wypłatę odszkodowania.
..........................................................................................
czytelny podpis Poszkodowanego
………………………………………..
data, miejscowość
**) niepotrzebne skreślić. Wyrażenie zgody jest dobrowolne, jest jednakże konieczne do rozpatrzenia roszczenia. W przypadku nie wyrażenia zgody,
TU Europa S.A. może odmówić realizacji roszczenia ze względu na brak możliwości uzyskania danych koniecznych do jego rozpatrzenia.
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa Spółka Akcyjna, z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Gwiaździstej 62; wpisane do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla WrocławiaFabrycznej, VI Wydział Gospodarczy - Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000002736; NIP 895-10-07-276, kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony w całości 37 800 000 zł
Strona 3 z 4
Wykaz jednostek organizacyjnych Departamentu Obsługi Produktów TU Europa SA
upoważnionych do obsługi klientów zgłaszających szkody ubezpieczeniowe.
Lp.
Nazwa jednostki
Adres
Telefony/fax
1
Biuro Regionalne we Wrocławiu
53-333 Wrocław
ul. Powstańców Śląskich 2-4
2
Biuro Regionalne w Katowicach
40-085 Katowice, ul. Mickiewicza 29
Tel (71) 33-41-857 do 860,
33-41-863 do 866
33-41-774
609-678-746, 609-678-925
609-679-260, 783-931-968
Tel/fax (32) 25-36-849
609-678-725, 785-802-570
3
Biuro Regionalne w Krakowie
31-503 Kraków, ul. Lubicz 25
Tel/fax (12) 61-97-824
609-678-724
4
Biuro Regionalne w Łodzi
90-319 Łódź, ul. Wigury 21
Tel/fax (42) 637-05-01
609-678-726, 785-805-676
5
Biuro Regionalne w Warszawie
02-001 Warszawa, Al. Jerozolimskie 81
6
Biuro Regionalne w Białymstoku
15-281 Białystok, ul. Legionowa 3/3
Tel (22) 695-01-40, 695-01-39
Fax (22) 695-01-35
609-678-723, 691-118-573
Tel/fax (85) 73-24-597
609-678-722, 785-908-388
7
Biuro Regionalne w Gdańsku
80-890 Gdańsk, ul. Heweliusza 11
Tel/fax (58) 34-62-142, 32-17-182
609-678-727, 785-802-568
8
Biuro Regionalne w Szczecinie
70-419 Szczecin , pl. Rodła 8
Tel/fax (91) 422-88-24
609-678-728
9
Biuro Regionalne w Poznaniu
61-371 Poznań, ul. Romana Maya 1
Tel (61) 62-47-460 fax (61) 62-47-461
785-803-502
Biura Regionalne przyjmują zgłoszenia pn-pt , w godz. 8:00-16:00
Stan na dzień 22.02.2013r.
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa Spółka Akcyjna, z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Gwiaździstej 62; wpisane do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla WrocławiaFabrycznej, VI Wydział Gospodarczy - Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000002736; NIP 895-10-07-276, kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony w całości 37 800 000 zł
Strona 4 z 4