SOLICITUD DE VISA Wniosek wizowy

EMBAJADA DE LA REPUBLICA DE CUBA
SOLICITUD DE VISA
Wniosek wizowy
(LLENAR EN MÁQUINA O LETRA)
(WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE LUB DUŻYMI LITERAMI)
EXPEDIENTE No.____________
PRIMER APELLIDO/PIERWSZE NAZWISKO
SECUNDO APELLIDO/DRUGIE NAZWISKO
NOMBRES/IMIONA
NOMBREDE SOLTERA/NAZWISKO PANIEŃSKIE
SEXO/PŁEĆ
1  Masculino / Mężczyzna
FECHA DE NACIMIENNTO/DATA URODZENIA
Dia/Dzień
Mes/Miesiąc
Año/Rok
2  Femenino / Kobieta
LUGAR DE NACIMENDO/MIEJSCE URODZENIA
NOMBRE DE LOS PADROS / IMIONA RODZICÓW
Padre/Ojciec
ESTADO CIVIL
/
STAN
CIUDADANÍA
/OBYWATELSTWO
Madre/Matka
PASAPORTE / Paszport
TIPO / Rodzaj
NÚMERO / Numer
CYWILNY
1  Soltero / Panna, kawaler
2  Casado / Mężatka, żonaty
RESIDENCIA EN CUBA / MIEJSCE ZAMIESZKANIA NA KUBIE
RESIDENCIA / Adres
Calle / Ulica
Casa No./Nr.domu
PROFESIÓN U OFICIO/Zawód
Ciudad/Miasto
País/Kraj
Teléfono/Nr.telefonu
OCUPACIÓN ACTUAL/Aktualne zajęcie
NIVEL ESCOLAR/Wykształcenie
1 Primario / podstawowe
CENTRO DE TRABAJO / Miejsce pracy
2  Secundario / średnie
3  Pre Univ. Niepełne Wyższe
DIRECTIÓN/Adres
Telf./Nr. telefonu
CENTRO DE STUDIOS/Miejsce nauki
TIPO DE ESTUDIO Y NIVEL ACTUAL/Rodzaj studiów i aktualny
poziom
NOMBRE/Nazwa szkoły
DIRECTIÓN/Adres
Provincia de Destino/Nazwa prowincji
docelowej
4  Universitario wyższe
TELÉFONO/Telefon
ENTRADA/Wjazd
Tiempo de Pernamecia/Czas pobytu
Via que Utilizará para Viajar/Środek transportu
Motivo de la Entrada/Cel pobytu
Fecha en que Viajará/Data podróży
LUGAR DONDE SE LE SITUARÁ LA VISA/Miejsce wydania wizy
NOMBRE Y DIRECIÓN DE LA REFERENCIA EN CUBA / Referencje na Kubie
Ha Viajado anteriormente a Cuba/Czy wyjeżdzał Pan/Pani wcześniej na Kubę
FECHA/Data poprzedniego wyjazdu
Si tak 
Tiempo de Estancia/Czas pobytu
Motivo del Viaje / Cel podróży
Direción donde residió / Adres pobytu
Centro de Trabajo o Estudios / Miejsce pracy lub nauki
Fecha de Solicitud / Data złożenia wniosku
FIRMA DEL SOLICITANTE / Podpis wnioskodawcy
No Nie 
Via que utilizó para víajar/Środek transportu