Deklaracja członkowska Stowarzyszenia STRICTE

STOWARZYSZENIE NA RZECZ ROZWOJU SPOŁECZNEGO
„STRICTE”
THE ASSOCIATION FOR SOCIAL DEVELOPMENT
Deklaracja Członkowska
Proszę o przyjęcie mnie w poczet Członków Stowarzyszenia Na Rzecz Rozwoju Społecznego STRICTE z
siedzibą w Szczecinie przy ul. Dworcowej 19, w charakterze:
1. członka zwyczajnego -
□
2. członka wspierającego -
□
Oświadczam, że znane mi są cele, zadania i działania Stowarzyszenia ujęte w jego statucie. Zobowiązuje się
do ich przestrzegania oraz aktywnego uczestnictwa w działalności Stowarzyszenia, regularnego opłacania
składek, respektowania uchwał jego Władz oraz dbania o dobre imię Stowarzyszenia.
Jednocześnie wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez
Stowarzyszenie Na Rzecz Rozwoju Społecznego STRICTE zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych/Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz.926 z póź. zmian./ w celach związanych z
działalnością statutową Stowarzyszenia.
Przysługuje mi prawo wglądu w te dane, ich poprawianie lub uzupełnianie.
Szczecin, dn. . ........................... 2014 r.
…..……………………………………………………..
własnoręczny podpis
Po przyjęciu do Stowarzyszenia, członek zobowiązany jest regularnie opłacać składkę członkowską na numer
konto Stowarzyszenia: PKO BP I O/Szczecin Nr: 57 10204795 0000 9402 01440114
pod rygorem unieważnienia członkostwa (Art. 3, pkt. 4 i 5 Statutu) zgodnie z wysokością określoną w drodze
uchwały przez Walne Zgromadzenie (Art. 4 pkt. 6 Statutu).
Proszę pamiętać o dołączeniu CV (można przesłać w wersji elektronicznej na adres e-mail Stowarzyszenia)
Uwaga! Deklarację z własnoręcznym podpisem proszę przesłać lub złożyć osobiście w siedzibie
Stowarzyszenia w Szczecinie przy ul. Dworcowej 19 (IV piętro).
Adres: ul. Dworcowa 19 (IV piętro)
70-206 Szczecin
e-mail: [email protected],
http://www.stricte.org
KRS: 0000020938, NIP: 851-27-42-068,
REGON: 812378744,
Konto Bankowe: PKO BP SA I O/ SZCZECIN
57 10204795 0000 9402 01440114
STOWARZYSZENIE NA RZECZ ROZWOJU SPOŁECZNEGO
„STRICTE”
THE ASSOCIATION FOR SOCIAL DEVELOPMENT
1. Dane osobowe (prosimy wypełniać czytelnie drukowanymi literami):
Imię (imiona): ................................................................................. Nazwisko: ....................................................
Imiona rodziców:
matka: ……………………………………
ojciec: ……………………………………………………
Data i miejsce urodzenia: ...................................................................................................................................
Numer: PESEL: ……………………………..
NIP: …………………………………..
Adres zamieszkania: ulica: ………………………………………………………… nr ……… /…………. Miasto: ……..……………………
Dowód osobisty lub inny dokument (paszport, prawo jazdy): seria: …………… numer: ………………………
2. Dane kontaktowe:
telefon: …………………………………
e-mail: ...........................................................................................................
Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż adres zamieszkania):
ulica: ………………………………………………………………. nr ……… /………… Miasto: …………………………………………………..
Uchwała Zarządu
Uchwałą Zarządu Stowarzyszenia nr ……………………………………………….. z dnia ………………………….............. 2014 r.
Pan/Pani ............................................................................................................................... został(a) przyjęty(a)
w poczet Członków Stowarzyszenia na Rzecz Rozwoju Społecznego STRICTE w charakterze Członka
Zwyczajnego/Wspierającego.
Szczecin, dn. …………………… 2014 r.
………………….…………………………………………..
podpis Członka Zarządu
Adres: ul. Dworcowa 19 (IV piętro)
70-206 Szczecin
e-mail: [email protected],
http://www.stricte.org
KRS: 0000020938, NIP: 851-27-42-068,
REGON: 812378744,
Konto Bankowe: PKO BP SA I O/ SZCZECIN
57 10204795 0000 9402 01440114