ANKIETA REKRUTACYJNA KANDYDATA NA UCZESTNIKA

Załącznik nr 2 do Regulaminu uczestnictwa w zajęciach Centrum
ANKIETA REKRUTACYJNA KANDYDATA NA UCZESTNIKA CENTRUM
CZĘŚĆ I
DANE OSOBOWE
1. Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………
2. Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………............
3. Adres zamieszkania :
ulica…………………………………………. nr domu/lokalu…………………………………
miejscowość …………….kod pocztowy ………………….
Numer telefonu , email………………………………………………………………………...
CZĘŚĆ II
KRYTERIA KWALIFIKACYJNE – określenie statusu kandydatki/ kandydata do Centrum
1. Jestem osobą bezrobotną, zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy
Tak
Nie
Data rejestracji w PUP ……………………………………
Prosimy załączyć zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy
2. Zaliczam się do grupy osób:
a) Zwolnionych z zakładów karnych mających trudności w integracji ze środowiskiem
Tak
Nie
Jeśli tak, proszę podać:
- datę opuszczenia ZK……………………………………………..
- przyczynę pobytu w ZK…………………………………………
b) Uzależnionych od alkoholu, po zakończeniu programu psychoterapii w zakładzie lecznictwa odwykowego
Tak
Nie
Jeśli tak, proszę podać datę zakończenia terapii ……………………
c) Bezdomnych, realizujących indywidualny program wychodzenia z bezdomności
Tak
Nie
d) Niepełnosprawnych
Tak
Nie
w trakcie diagnozy
Jeśli tak, proszę podać:
- stopień niepełnosprawności …………………………………………………
- przyczynę niepełnosprawności……………………………………………….
- datę orzeczenia niepełnosprawności…………………………………………..
Centrum Integracji Społecznej, ul. B. Prusa 3a, 26-110 Skarżysko-Kamienna, tel. 412523240, e-mail: [email protected] www.cis-skarzysko.pl
CZĘŚĆ III
INFORMACJE DODATKOWE
1.
Sytuacja rodzinna
a) stan cywilny………………………………………………………..
b) ilość dzieci …………………wiek dzieci………………………….
c) ilość dzieci na utrzymaniu ………………………………………....
2.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Jakie posiada Pan/Pani wykształcenie?
podstawowe
zasadnicze zawodowe
średnie zawodowe
średnie ogólnokształcące
wykształcenie zawodowe (licencjat)
wyższe magisterskie
3.
Jaki jest Pani/Pana zawód wyuczony?
......................................................................................................................................................
4.
Czy kiedykolwiek Pan/Pani pracował(a)?
Tak
Nie
5.
W jakim zawodzie/ zawodach Pani/Pan pracowała/ pracował (proszę podać orientacyjną
datę zatrudnienia)?
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
6.
Czy podejmował Pani/Pan prace dorywcze?
Tak
Nie
Jeśli tak, to w jakim charakterze?
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
7.
W jakim zawodzie chciałaby/chciałby Pani/Pan pracować?
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
8.
Czy posiada Pani/Pan:
► prawo jazdy
Tak
Nie
Jeśli tak, to:
czynne
bierne
► umiejętność obsługi komputera?
Tak
Nie
► umiejętność obsługi kasy fiskalnej?
Tak
Nie
► umiejętność obsługi urządzeń biurowych?
Tak
Nie
Centrum Integracji Społecznej, ul. B. Prusa 3a, 26-110 Skarżysko-Kamienna, tel. 412523240, e-mail: [email protected] www.cis-skarzysko.pl
► znajomość języków obcych?
Tak
Nie
Jeśli tak to jakich.....................................................................................................................
Proszę podać poziom zaawansowania w odniesieniu do kolejno wymienionych języków:
Podstawowy
Średnio –zaawansowany
Zaawansowany
9.
Czy występują u pani Pani/Pana problemy zdrowotne?
Tak
Nie
Jeśli tak, to proszę wymienić rodzaj schorzenia:
…………………………………………………………………………….………………
Czy są one zdiagnozowane
Tak
Nie
10.
Czy korzysta Pan/Pani ze świadczeń pomocy społecznej?
Tak
Nie
Jeśli tak , to w jakiej:
- pomoc w naturze
- świadczenia rodzinne
- zasiłki finansowe
- stały
- okresowy
- celowy
- celowy specjalny
11. Czy był/a Pan/i karany/a, (pozbawienie wolności, wyrok w zawieszeniu, kurator- podkreślić)?
Tak
Nie
przyczyna wymierzenia kary ……………………………………………………………………………
okres trwania kary ………………………………………………………………………………………
12. Czy aktualnie pobiera Pan/Pani któreś z niżej wymienionych świadczeń (proszę podkreślić):
a) zasiłek dla bezrobotnych
b) zasiłek przedemerytalny
c) świadczenia przedemerytalne
d) rentę strukturalną
e) rentę z tytułu niezdolności do pracy
f) emeryturę
13. W jakiej grupie zawodowej chciałaby/chciałby Pani/ Pan uczestniczyć (można podać kilka możliwości)
a) warsztat krawiecko- rękodzielniczy
b) warsztat ogrodniczo- ekologiczny
c) warsztat gastronomiczny
d) warsztat remontowo- stolarski
14. Czy dostrzega Pani/Pan szansę na zmianę swojej dotychczasowej sytuacji życiowej i zawodowej
poprzez uczestnictwo w zajęciach Centrum?
Tak
Nie
15. Skąd się Pan/Pani dowiedział/ a o projekcie
a)
plakaty/ ulotki
b) znajomi
c)
Internet
d) spotkania informacyjne
e)
inne (podać jakie) ……………………………………………………..
Centrum Integracji Społecznej, ul. B. Prusa 3a, 26-110 Skarżysko-Kamienna, tel. 412523240, e-mail: [email protected] www.cis-skarzysko.pl
CZĘŚĆ IV
DEKLARACJA UCZESTNICTWA
Po zapoznaniu się z zasadami uczestnictwa w zajęciach Centrum deklaruję swoje uczestnictwo w całym cyklu
szkoleniowym. Równocześnie oświadczam, że w razie rezygnacji z uczestnictwa w projekcie zobowiązuję się
do zwrotu materiałów szkoleniowych w terminie 7 dni od daty rezygnacji.
…………………………………………………………………
imię i nazwisko uczestnika/ uczestniczki
CZĘŚĆ V
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA/ UCZESTNICZKI
1.
2.
3.
4.
Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(a)
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. (art. 233 K.k. Dz. U 88 z 1997 poz. 553 z późn.
zm.)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie dla potrzeb realizacji
monitorowania i ewaluacji Programu Centrum Integracji Społecznej zgodnie z Ustawą o ochronie danych
osobowych z dnia 29.08.1997 r. Dz..U. z 1997, Nr 133, poz. 883 z późn. zm.)
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, w tym danych
wrażliwych (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r.
Nr 101 poz. 926, ze zm.).
Dane te gromadzone są celem pozyskania informacji na temat osób korzystających ze wsparcia oraz określenie
efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych. W związku z powyższym mam
świadomość o celu zbierania tych danych, prawie wglądu do swoich danych oraz możliwości ich poprawiania.
Skarżysko- Kamienna, dnia ……………………..
………………………………….
podpis kandydata na uczestnika
przyjął …………………………………………………….
data i podpis
Centrum Integracji Społecznej, ul. B. Prusa 3a, 26-110 Skarżysko-Kamienna, tel. 412523240, e-mail: [email protected] www.cis-skarzysko.pl