Skierowanie do badań w kierunku mykoplazmozy z fermy drobiu

Zał.1
Skierowanie do badań w kierunku mykoplazmozy z fermy drobiu
1. Imię i nazwisko właściciela:
………………………………………………………………………………………………..
2. Nazwa i adres fermy:
………………………………………………………………………………………………
3. Ilość, rodzaj i oznakowanie próbek:
…………………………………………………………………………………..
4. Numer kurnika: …………………………………..
Wielkość stada: ………………………………………………
5. Rasa kur i kierunek użytkowy:
…………………………………………………………………………………………..
6. Informacja o szczepieniu w kierunku Mycoplasma:
data szczepienia: …………………………….. nazwa szczepionki:………………………
7. Proszę o wykonanie badania w kierunku MS ( Mycoplasma synoviae ) próbek
reagujących dodatnio w kierunku MG (Mycoplasma galliseptiicum)*
8. Płatnik: …………………………………………………………………………….
.......……………………….
Podpis płatnika
………….………….
Podpis pobierającego próbki
* W PRZYPADKU BADANIA W KIERUNKU MG SPA PRZY PRÓBKACH REAGUJĄCYCH
DODATNIO W ROZCIEŃCZENIU 1:4 WYKONUJE SIĘ BADANIE W KIERUNKU MS SPA.
Wyniki dodatnie należy również potwierdzić testem serologicznym ELISA.
Za wykonanie ww. badań kosztami zostanie obciążony płatnik