doc1. Arkusz Kwalifikacyjny kandydata
download 
Reklamacja Transkrypt
1. Arkusz Kwalifikacyjny kandydata
Projekt „Życie na swoim” - Mieszkanie Chronione-Treningowe Realizator: Stowarzyszenie Otwarte Drzwi ul. Równa 10/3, 03-418 Warszawa, tel. (+48 22) 619 85 01 tel.fax (+48 22) 618 86 96 www.mcht.otwartedrzwi.pl e-mail: [email protected] adres korespondencyjny: ul. Targowa 82, 03-448 Warszawa ARKUSZ KWALIFIKACYJNY KANDYDATA MIESZKANIA CHRONIONEGO - TRENINGOWEGO Prowadzonego przez Stowarzyszenie Otwarte Drzwi Data zgłoszenia: …….................................. Nr ewidencyjny: ………………………….. I. DANE OSOBOWE: IMIĘ I NAZWISKO ....................................................................................................................................... DATA URODZENIA ..................................................................................................................................... NUMER PESEL ................................................................................................................. ............................ ADRES ZAMELDOWANIA, TELEFON/E- MAIL ........................................................................................................................ ADRES ZAMIESZKANIA, TELEFON ................................................................................................. ....................... IMIONA I NAZWISKA CZŁONKÓW RODZINY, OPIEKUNÓW……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………. TELEFONY KONTAKTOWE/E- MAIL .................................................................................................................................................... II. DANE O STANIE ZDROWIA: STOPIEŃ I RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (wg orzeczenia) ....................................................................................................................................................................... □ niepełnosprawność intelektualna □ niepełnosprawność ruchowa □ zaburzenia psychiczne □ inne (jakie?) ............................................................................................................... ......................... □ symbol przyczyny niepełnosprawności .............................................................................................. OKRES WAŻNOŚCI ORZECZENIA Z MIEJSKIEGO ZESPOŁU ORZEKANIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI ........................................................................................................................... OKRES WAŻNOŚCI ORZECZENIA Z ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ......................................................................................................................................................................... Projekt: Zapewnienie wsparcia osobom z niepełnosprawnościami – mieszkańcom m.st. Warszawy poprzez prowadzenie mieszkań chronionych – treningowy „Życie na swoim” realizowany jest przez Stowarzyszenie Otwarte Drzwi w okresie 01.07.2016 - 30.11.2018 r. oraz współfinansowany ze środków Urzędu m.st. Warszawy Projekt „Życie na swoim” - Mieszkanie Chronione-Treningowe Realizator: Stowarzyszenie Otwarte Drzwi ul. Równa 10/3, 03-418 Warszawa, tel. (+48 22) 619 85 01 tel.fax (+48 22) 618 86 96 www.mcht.otwartedrzwi.pl e-mail: [email protected] adres korespondencyjny: ul. Targowa 82, 03-448 Warszawa SCHORZENIA WSPÓŁISTNIEJĄCE □ □ □ □ □ padaczka niedosłuch wada wzroku wada serca inne (jakie?) ............................................................................................................... ......................... PRZYJMOWANE LEKI I DAWKOWANIE .................................................................................................................................................................... KOŻYSTANIE Z PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH I ŚRODKÓW POMOCNICZYCH □ sprzęt ortopedyczny □ sprzęt rehabilitacyjny □ sprzęt który umożliwiający komunikowanie się inne (jakie?) ............................................................................................................... ..................... INFORMACJE DODATKOWE - UCZULENIA □ na leki □ na pokarmy □ na środki higieniczne □ przeciwwskazania inne (jakie?) ............................................................................................................... ..................... OPIEKA SPECJALISTYCZNA □ □ □ □ psychiatra neurolog kardiolog inna (jaka?) ................................................................................................................. NAZWA PLACÓWKI SPECJALISTYCZNEJ – tel. kontaktowy .......................................................................................................................................................................... NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIENIA – tel. kontaktowy .......................................................................................................................................................................... III. SYTUACJA ŻYCIOWA DOTYCHCZASOWY PRZEBIEG REHABILITACJI: rodzaj i rok ukończenia szkoły............................................................................................... ............. udział w różnych formach rehabilitacji społecznej (adres i okres pobytu) WTZ.......................................................................................................................... ............... Środowiskowy Dom Samopomocy ……………………………………………..................... Ośrodki dziennego pobytu..................................................................................................... ... Świetlice terapeutyczne............................................................................................................ Inne (jakie?)................................................................................................................ ............. DOTYCHCZASOWY PRZEBIEG ZATRUDNIENIA (gdzie, kiedy, jak długo?) ................................................................................................................................................................ ................................ ............................................................................................................................................................ Projekt: Zapewnienie wsparcia osobom z niepełnosprawnościami – mieszkańcom m.st. Warszawy poprzez prowadzenie mieszkań chronionych – treningowy „Życie na swoim” realizowany jest przez Stowarzyszenie Otwarte Drzwi w okresie 01.07.2016 - 30.11.2018 r. oraz współfinansowany ze środków Urzędu m.st. Warszawy Projekt „Życie na swoim” - Mieszkanie Chronione-Treningowe Realizator: Stowarzyszenie Otwarte Drzwi ul. Równa 10/3, 03-418 Warszawa, tel. (+48 22) 619 85 01 tel.fax (+48 22) 618 86 96 www.mcht.otwartedrzwi.pl e-mail: [email protected] adres korespondencyjny: ul. Targowa 82, 03-448 Warszawa SYTUACJA RODZINNA imię i nazwisko matki: ………………..………., imię i nazwisko ojca: ……………………..…….. rodzina (prosimy podkreślić właściwą) □ pełna □ niepełna (kto wspiera osobę niepełnosprawną: matka, ojciec, inny członek rodziny)........................................................................................................... ilość osób ........................ warunki mieszkaniowe........................................................................................................................ sytuacja materialna □ dobra □ przeciętna □ zła IV. ŹRÓDŁA DOCHODU KANDYDATA □ □ □ □ RENTA SOCJALNA RENTA RODZINNA ZASIŁEK PIELĘGNACYJNY INNE (jakie?)………………………………………………………………………………….. V. INNE INFORMACJE WAŻNE Z PUNKTU WIDZENIA ZAMIESZKIWANIA W MIESZKANIU TRENINGOWYM .......................................................………………………………………………………………………….……………… ………………………………………………………………………................................... …………………………………………………………………………………………………................... VI. DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………. VII. SKŁAD KOMISJI I PODPISY CZŁONKÓW ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………. /Data, Podpis kandydata/ Projekt: Zapewnienie wsparcia osobom z niepełnosprawnościami – mieszkańcom m.st. Warszawy poprzez prowadzenie mieszkań chronionych – treningowy „Życie na swoim” realizowany jest przez Stowarzyszenie Otwarte Drzwi w okresie 01.07.2016 - 30.11.2018 r. oraz współfinansowany ze środków Urzędu m.st. Warszawy
