Wniosek rekrutacyjny do szkół podstawowych prowadzonych przez

Wniosek rekrutacyjny do szkół podstawowych
prowadzonych przez Gminę Miejską Głogów
na rok szkolny 2016/2017
Wniosek należy wypełnić i dostarczyć do szkoły znajdującej się na pierwszym miejscu listy priorytetów. Jeżeli uczeń ubiega
się o przyjęcie do szkoły podstawowej, w obwodzie której nie mieszka, powinien wskazać na drugim (w przypadku wyboru
dwóch szkół) lub trzecim (w przypadku wyboru trzech szkół) miejscu listy priorytetów, numer i adres rejonowej szkoły
podstawowej.
DANE OSOBOWE KANDYDATA
PESEL*
Imię*
Drugie Imię
Nazwisko*
Data urodzenia*
Miejsce urodzenia*
ADRES ZAMIESZKANIA KANDYDATA
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
TAK
NIE
Dodatkowe informacje o dziecku:
WYBRANE PLACÓWKI / GRUPY REKRUTACYJNE*
(kolejność placówek jest istotna w procesie rekrutacji)
LP
Punkt naborowy
1.
2.
3.
KRYTERIA PRZYJĘĆ (proszę zakreślić odpowiednio TAK lub NIE)
1
Dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej, rodzinnym domu dziecka lub placówce opiekuńczowychowawczej
TAK
NIE
2
Jeden z rodziców/opiekunów prawnych dziecka pracuje w obwodzie szkoły
TAK
NIE
TAK
NIE
1. ....................................
1
Dziecko posiadające rodzeństwo w szkole pierwszego wyboru
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Opiekun
(niepotrzebne skreślić)
Imię*
Rodzic
Opiekun prawny
Nie udzielił
informacji
Nie żyje
Nieznany
Rodzic mieszka
za granicą
Nazwisko*
Strona 1
Drugie Imię
ADRES ZAMELDOWANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Telefon kontaktowy*
Adres e-mail**
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Opiekun
Rodzic
Opiekun prawny
(niepotrzebne skreślić)
Imię*
Nie udzielił
informacji
Nie żyje
Nieznany
Rodzic mieszka
za granicą
Nazwisko*
Drugie Imię
ADRES ZAMELDOWANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Telefon kontaktowy*
Adres e-mail**
* oznaczone pola wymagane
** adres email jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zgubienia oraz poinformowania o wynikach kwalifikacji.
Nadawca informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata
Pouczenia:
1. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem
faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor szkoły podstawowej może zażądać przedstawienia dokumentów
potwierdzających dane zapisane w niniejszym Wniosku Rekrutacyjnym.
2. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych
osobowych zawartych we Wniosku Rekrutacyjnym, w systemach informatycznych szkoły podstawowej oraz organów
uprawnionych do nadzoru nad jednostkami oświatowymi w Gminie Miejskiej Głogów. Przetwarzanie danych odbywać się
będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 j.t. ze zm.).
Przyjmuję do wiadomości, że:
- administratorem danych jest szkoła podstawowa oraz Gmina Miejska Głogów,
- niniejsze dane zbierane są w celu sprawnego przeprowadzenia procedury rekrutacji do szkół podstawowych oraz w
przypadku pozytywnego wyniku rekrutacji w celu sprawnego realizowania zadań szkoły podstawowej oraz zadań Gminy
Miejskiej Głogów będącego organem prowadzącym dla szkoły podstawowej,
- przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania za pośrednictwem szkoły podstawowej
pierwszego wyboru lub placówki, do której dziecko będzie uczęszczało.
Strona 2
- dane ucznia będą przechowywane w bazie SIO przez okres dłuższy niż 5 lat od dnia wprowadzenia do zbioru ostatniej informacji
(art. 94 ust 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o systemie informacji oświatowej Dz. U. 2015 r., poz. 45, ze. zm.)
Oświadczenia:
1. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na badania logopedyczne mojego dziecka.
2. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na fotografowanie mojego dziecka w sposób nie naruszający jego godności i
bezpieczeństwa w czasie wycieczek, uroczystości, zabaw i zajęć opiekuńczych, wychowawczych i kształcących w szkole
podstawowej i publikowanie ich na stronach internetowych szkoły podstawowej/ międzynarodowych projektów edukacyjnych oraz
wykorzystanie w artykułach, wydawnictwach promujących dorobek placówki.
3. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na gromadzenie/pozyskiwanie, przechowywanie i przetwarzanie danych identyfikacyjnych
i dziedzinowych dziecka (art. 7 pkt.5, art. 23 ust. 1, 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych – tekst
jednolity Dz. U. 2014 r., poz. 1182 ze zm.)
4. Zobowiązuję się do przyprowadzania do szkoły podstawowej tylko zdrowego dziecka.
5. Oświadczam, że w przypadku przyjęcia mojego dziecka do szkoły podstawowej dołączę pisemne upoważnienie dla osób, które
poza rodzicami / prawnymi opiekunami będą mogły odbierać dziecko ze szkoły podstawowej.
6. Oświadczam, że w przypadku jakichkolwiek zmian w informacjach podanych we wniosku, niezwłocznie powiadomię o nich
dyrektora szkoły podstawowej.
MATKA/OPIEKUNKA PRAWNA
OJCIEC/OPIEKUN PRAWNY
TELEFON KONTAKTOWY
DO MIEJSCA PRACY*
Data wypełnienia wniosku
Podpis matki lub ojca
/jednego z opiekunów prawnych:
Strona 3