O wiadczenie (dotyczy pacjenta pełnoletniego)

Załącznik nr 6 do Zarządzenia nr 3A/2011 Dyrektora
Wojewódzkiego Zakładu Opieki Zdrowotnej nad Matką,
Dzieckiem i Młodzieżą w Częstochowie
z dnia 20.06.2011 r.
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………….
Data urodzenia …………………………………………………………………………………………………….
Adres ……………………………………………………………………………………………………………….
PESEL ……………………………………………………………………………………………………………...
Nr i seria dowodu tożsamości ……………………………………………………………………………………
Oświadczenie
(dotyczy pacjenta pełnoletniego)
Nazwa poradni: ………………………………………….
Wyrażam zgodę na udzielanie informacji o moim stanie zdrowia / udostępnianie kserokopii
dokumentacji medycznej* następującym osobom bliskim:
1. ………………………………………..…………………………………………………………......
(stopień pokrewieństwa)
(adres)
(imię i nazwisko)
…………………………………………..………………………………………………………….........
(data ur.)
(PESEL)
(Nr i seria dowodu tożsamości)
2. …………………………………………..…………………………………………………………...
(stopień pokrewieństwa)
(imię i nazwisko)
(adres)
.....…………………………………………..……………………………………………………………
(data ur.)
(PESEL)
(Nr i seria dowodu tożsamości)
3. …………………………………………..…………………………………………………………...
(stopień pokrewieństwa)
(imię i nazwisko)
(adres)
.....…………………………………………..……………………………………………………………
(data ur.)
(PESEL)
(Nr i seria dowodu tożsamości)
………………………………………………..
(data i podpis)
*niepotrzebne skreślić