HOSSA sp. z o.o. ul. Jankowicka 1 44

(miejscowość, data)
(imię, nazwisko właściciela)
(adres)
(nr telefonu, e-mail)
HOSSA sp. z o.o.
ul. Jankowicka 1
44-200 Rybnik
Niniejszym zgłaszam stan wodomierza zamontowanego w mieszkaniu stanowiącym
moją własność, położonym w
Stan wodomierza na dzień
przy ul.
wynosi:
nr
m3.
(podpis właściciela/i)