Departament Operacji Bankowych

DEKLARACJA WYDANIA KART
VISA Business I VISA Business Electron
Zrzeszenia Banku Polskiej Spółdzielczości S.A.
WYPEŁNIA POSIADACZ RACHUNKU
Pełna nazwa posiadacza rachunku
Nazwa Posiadacza rachunku do umieszczenia na karcie (max 19 znaków dla VB i 21 znaków dla VBE):
Adres Posiadacza rachunku
Nr REGON
TELEFON
Dane osoby upoważnionej przez Posiadacza rachunku do odbioru kart oraz obsługi spraw związanych z
użytkowaniem karty VB/VBE:
1. Imię
Nazwisko
Telefon
Seria i numer dowodu osobistego
Pełnomocnictwo
Niniejszym udzielamy pełnomocnictwa osobie/om* wymienionej/ym* w załączonych wnioskach o wydanie karty VB/VBE do
dokonywania transakcji przy użyciu kart płatniczych VB/VBE, do wysokości przyznanych limitów indywidualnych, na
zasadach określonych w „Regulaminie kart płatniczych VISA Business i VISA Business Electron Zrzeszenia Banku Polskiej
Spółdzielczości S.A.”.
Jednocześnie upoważniamy Bank BPS S.A. do obciążania naszego rachunku
nr
prowadzonego w
nazwa jednostki Banku
kwotami transakcji dokonanych przy użyciu tych kart oraz kwotami opłat i prowizji wynikających z transakcji, a także innych
opłat pobieranych przez Bank BPS S.A., związanych z wydaniem i użytkowaniem kart VB/VBE. Akceptujemy postanowienia
zawarte w „Regulaminie kart płatniczych VISA Business i VISA Business Electron Zrzeszenia Banku Polskiej Spółdzielczości
S.A.” oraz zobowiązujemy się do ich przestrzegania, a także do niezwłocznego informowania Banku o wszelkich zmianach
danych zamieszczonych w deklaracji i/lub we wniosku o wydanie karty.
Wnioskowany przez Posiadacza rachunku limit globalny
zł
Podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Posiadacza Rachunku
Liczba podpisów oraz ich wzór powinny być
zgodne z kartą wzorów podpisów.
*niepotrzebne skreślić
pieczęć firmowa Posiadacza rachunku i podpisy osób upoważnionych
WYPEŁNIA BANK
Bank
Oddział w
Filia
Oddziału w
Numer rachunku Posiadacza
Limit globalny ustalony przez Bank
zł
miejscowość i data
Zmiany limitu globalnego:
LIMIT
DATA
PODPIS PRACOWNIKA
stempel dzienny i podpis
pracownika przyjmującego deklarację
Liczba wydanych kart do rachunku Posiadacza
Stan na dzień
Stan na dzień
Stan na dzień
Stan na dzień
Stan na dzień
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
Adnotacje jednostki Banku
Oświadczenie o poddaniu się egzekucji
Na podstawie art. 97 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 1997 r. Nr 140, poz. 939
z późniejszymi
zmianami)
oświadczam/my*,
że
poddaję/emy*
się
egzekucji
swoich
zobowiązań
wobec
Banku ……………………………………………………….………., prowadzonej na podstawie bankowego tytułu egzekucyjnego, po
nadaniu mu klauzuli wykonalności, obejmującego roszczenia z tytułu należności wynikających z wydania i użytkowania kart
VB/VBE. Bank może wystawić bankowy tytuł egzekucyjny
do kwoty
zł (słownie złotych:
).
( wpisać 1,6 kwoty limitu globalnego ustalonego przez Bank)
Bank może wystąpić o nadanie temu tytułowi egzekucyjnemu klauzuli wykonalności w terminie 12 miesięcy liczonych od
dnia rozwiązania lub wygaśnięcia Umowy w ramach której prowadzony jest rachunek nr :
Po nadaniu przez sąd bankowemu tytułowi egzekucyjnemu klauzuli wykonalności Bank uprawniony będzie do prowadzenia
przeciwko mnie/nam egzekucji sądowej.
miejscowość i data
Podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Posiadacza rachunku
pieczęć firmowa Posiadacza rachunku i podpisy osób upoważnionych
Liczba podpisów oraz ich wzór powinny być zgodne z kartą wzorów podpisów.
* niepotrzebne skreślić