FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUNKTU

Projekt ,,Przedszkola w Gminie Miastkowo"
współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 1 do Regulaminu
rekrutacji uczestników i kadry
oraz uczestnictwa w projekcie
„Przedszkola w Gminie Miastkowo”
FORMULARZ ZGŁOSZENIA
DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO
W ………………………………….
Dane podstawowe dziecka
Do projektu „Przedszkola w Gminie Miastkowo” realizowanego w ramach Priorytetu IX
Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1 Wyrównywanie szans
edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie
oświaty, Poddziałanie 9.1.1 Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji
przedszkolnej Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
L.p.
1
Nazwa
Imię (imiona) dziecka
2
Nazwisko dziecka
3
Data urodzenia dziecka
4
Wiek w chwili przystępowania do projektu
5
Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych
6
Numer PESEL dziecka
Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach
Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych
świadczonych w systemie oświaty
Poddziałanie 9.1.1 Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej
Dane rodziców
Adres zamieszkania
dziecka
Projekt ,,Przedszkola w Gminie Miastkowo"
współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
7
Ulica i nr domu/nr mieszkania
8
Miejscowość i kod pocztowy
9
10
11
12
Obszar
Gmina
Powiat
Województwo
Matka
Ojciec
9
Imię i Nazwisko
Imię i Nazwisko
10
Miejsce zamieszkania (adres)
Miejsce zamieszkania (adres)
11
Miejsce zameldowania
(jeżeli jest inne niż miejsce zamieszkania)
Miejsce zameldowania
(jeżeli jest inne niż miejsce zamieszkania)
12
Telefon kontaktowy
Telefon kontaktowy
13
Miejsce pracy, telefon
Miejsce pracy, telefon
Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach
Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych
świadczonych w systemie oświaty
Poddziałanie 9.1.1 Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej
Projekt ,,Przedszkola w Gminie Miastkowo"
współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
14
Pełnoletnie osoby upoważnione do odbioru dziecka
(po porannym zgłoszeniu lub awaryjnie – telefonicznym)
Dodatkowe informacje
15
Przebyte choroby zakaźne, urazy, alergie itp.
Wskazania bądź przeciwwskazania poradni specjalistycznych wydane w
wyniku przeprowadzonych badań lub leczenia szpitalnego
Inne uwagi rodziców:
Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach
Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych
świadczonych w systemie oświaty
Poddziałanie 9.1.1 Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej
Projekt ,,Przedszkola w Gminie Miastkowo"
współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 2 do Regulaminu
rekrutacji uczestników i kadry
oraz uczestnictwa w projekcie
„Przedszkola w Gminie Miastkowo
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Ja, niżej podpisany (a),
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………...
Telefon kontaktowy: …………………………………………………………………………………..
a) Wyrażam wolę uczestnictwa w projekcie „Przedszkola w Gminie Miastkowo”
realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet IX Rozwój
wykształcenia i kompetencji w regionach Działanie 9.1. Wyrównywanie szans
edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie
oświaty Poddziałanie 9.1.1 Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji
przedszkolnej mojego syna/mojej córki
Dane dziecka:
Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………
PESEL
Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………………...
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………...
b) oświadczam, że moje dziecko jest w wieku 3 – 5 lat,
c) zostałem/am poinformowany/a, że uczestniczę w projekcie współfinansowanym ze środków
Europejskiego Funduszu Społecznego,
d) deklaruję, że dziecko będzie systematycznie uczęszczało na zajęcia,
e) zobowiązuję się do powiadomienia z odpowiednim wyprzedzeniem (min. 14 dni)
koordynatora projektu o konieczności zrezygnowania z udziału syna/córki w niniejszym
projekcie,
f) zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i akceptuję jego warunki,
Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach
Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych
świadczonych w systemie oświaty
Poddziałanie 9.1.1 Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej
Projekt ,,Przedszkola w Gminie Miastkowo"
współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
g) posiadam pełnie praw rodzicielskich,
h) uprzedzony/a o odpowiedzialności z art. 233 § 1 Kodeksu karnego za złożenie
nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że dane
przedstawione w deklaracji uczestnictwa w projekcie odpowiadają stanowi faktycznemu i są
zgodne z prawdą.
………………………………….
Miejscowość, dnia
…………………………………..
Czytelny podpis dziecka i rodzica
Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach
Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych
świadczonych w systemie oświaty
Poddziałanie 9.1.1 Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej
Projekt ,,Przedszkola w Gminie Miastkowo"
współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 3 do Regulaminu
rekrutacji uczestników i kadry
oraz uczestnictwa w projekcie
„Przedszkola w Gminie Miastkowo
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu „Przedszkola w Gminie Miastkowo”
realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju
Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa,
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia,
realizacji projektu „Przedszkola w Gminie Miastkowo”, ewaluacji, kontroli,
monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu
udzielenia wsparcia, realizacji projektu „przedszkola w Gminie Miastkowo”,
ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki,
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu,
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
………………………………..
Miejscowość, dnia
……………………………………………….
Czytelny podpis dziecka i rodzica
Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach
Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych
świadczonych w systemie oświaty
Poddziałanie 9.1.1 Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej