docformularz ofertowy - SPZOZ w Sokołowie Podlaskim
download 
Reklamacja Transkrypt
formularz ofertowy - SPZOZ w Sokołowie Podlaskim
Załącznik nr 1 Formularz asortymentowo-cenowy ZAMAWIAJĄCY: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Sokołowie Podlaskim ul. ks. Bosko 5, 08-300 Sokołów Podlaski Nazwa (Firma) Wykonawcy ......................................................................................................................................... Adres siedziby ......................................................................................................................................... Adres do korespondencji......................................................................................................................................... Tel........................................................;fax..................................................................... E-mail................................................... NIP.......................................................;Regon............................................................... W ramach prowadzonego przetargu nieograniczonego na dostawę materiałów zużywalnych jednorazowego użytku oraz środków dezynfekcyjnych do hemodializ w okresie 12 miesięcy dla SP ZOZ Sokołów Podlaski, składam poniższą ofertę: Zadanie nr 1 Koncentrat wodorowęglanowy suchy w kapsułkach w ilości niezbędnej do wykonywania 5 godz. Hemodializy, który może być stosowany z aparatem firmy Gambro AK-95/96/98/200 Ilość Przedmiot zamówienia Koncentrat wodorowęglanowy 3 500 j.m Cena j. netto Stawka VAT % Cena j. brutto Wartość netto Wartość brutto Nazwa handlowa szt Próbki 2 szt suchy w kapsułkach RAZEM Słownie wartość netto oferty:.............................................................................................................. Słownie wartość brutto oferty:.............................................................................................................. Zadanie 2 Koncentrat kwaśny bez glukozy w karnistrach 5 l lub opakowaniach miękkich (workach) o składzie: Na 130-145 mmol/l; K 0-4 mmol/l; Ca 1,25-1,75 mmol/l; glukoza 0 g/l w opakowaniach wystarczajacych na 5 godz HD w stosunku 1:44 Koncentrat kwaśny z glukozą w karnistrach 5 l lub opakowaniach miękkich (workach)o składzie: Na 130-145 mmol/l; K 0-4 mmol/l;Ca 1,251,75 mmol/l;Glukoza 1,0- 2,0 mmol/l w opakowaniach wystarczajacych na 5 godz HD w stosunku 1:44 Ilość Przedmiot zamówienia Koncentrat Koncentrat kwaśny 1500 j. m szt bez glukozy Koncentrat kwaśny z glukozą szt 2000 Cena j. netto Stawka VAT % Cena j. brutto Wartość netto RAZEM Słownie wartość netto oferty:.............................................................................................................. Słownie wartość brutto oferty:.............................................................................................................. Wartość brutto Nazwa handlowa Próbki 2 szt 2 szt Zadanie nr 3 Dializatory kapilarne dializatory o błonie syntetycznej (polisufonowej, polamidowej,helixonowej )sterylizowane parą wodną lub promieniami gamma o powierzchni:1,6-1,9 m² i klirensie mocznika conajmniej 260 ml/min przy przepływie krwi 300ml/min i przepływie dializatu 500ml/min Ilość Przedmiot zamówienia Dializatory 7 000 j. m szt Cena j. netto Stawka VAT % Cena j. brutto Wartość netto Wartość brutto Nazwa handlowa Próbki 2 szt kapilarne 1,6-1,9m² RAZEM Słownie wartość netto oferty:.............................................................................................................. Słownie wartość brutto oferty:.............................................................................................................. Zadanie nr 4 Dializatory kapilarne dializatory o błonie syntetycznej (polisufonowej, polamidowej,helixonowej )sterylizowane parą wodną lub promieniami gamma o powierzchni:2,0-2,2 m² i klirensie mocznika conajmniej 276 ml/min i fosforanów co najmniej 235 ml/min przy przepływie krwi 300ml/min i przepływie dializatu 500ml/min Ilość Przedmiot zamówienia Dializatory 3 000 j. m szt Cena j. netto Stawka VAT % Cena j. brutto Wartość netto kapilarne 2,0-2,2m² RAZEM Słownie wartość netto oferty:.............................................................................................................. Słownie wartość brutto oferty:.............................................................................................................. Wartość brutto Nazwa handlowa Próbki 2 szt Zadanie nr 5 Cewnik permanentny implantowany z mufką w zestawie do kontaktu z ciałem pacjenta trwającym dłużej niż 30 dni o średnicy 13,5-15 Fr i długości 19,21,23,27,31,35,40 cm od mufki do końcówki cewnika Ilość Przedmiot zamówienia Cewnik permanentny 50 j. m szt Cena j. netto Stawka VAT % Cena j. brutto Wartość netto Wartość brutto Nazwa handlowa Próbki 2 zest. RAZEM Słownie wartość netto oferty:.............................................................................................................. Słownie wartość brutto oferty:.............................................................................................................. Zadanie nr 6 Cewnik tymczasowy do hemodializ w zestawach jałowych do kontaktu z ciałem pacjenta nie dłużej niż 30 dni o średnicy 13,5- 15,0 Fr i długosci od 15-25 cm z zagiętymi końcówkami Ilość j. m 50 szt Przedmiot zamówienia Cewnik tymczasowy Cena j. netto Stawka VAT % Cena j. brutto Wartość netto RAZEM Słownie wartość netto oferty:.............................................................................................................. Słownie wartość brutto oferty:.............................................................................................................. Wartość brutto Nazwa handlowa Próbki 2 zest. Zadanie nr 7 Linie tętniczo-żylne z workiem do stosowania na aparatach do hemodializy firmy Gambro AK95/96/98/200 sterylizowane parą wodną lub promieniami gamma Ilość Przedmiot zamówienia Linie tętniczo-żylne z workiem RAZEM 3 500 j. m szt Cena j. netto Stawka VAT % Cena j. brutto Wartość netto Wartość brutto Nazwa handlowa Próbki 2 szt Słownie wartość netto oferty:.............................................................................................................. Słownie wartość brutto oferty:.............................................................................................................. Zadanie nr 8 Igły do hemodializ o rozmiarze 1,6 długości ostrza 25 mm, długości drenu 25 cm z zabezpieczeniem przed zakłuciem Przedmiot zamówienia Igły tętnicze z oczkiem Ilość 6 000 j. m szt Igły żylne 6 000 szt Cena j. netto Stawka VAT % Cena j. brutto Wartość netto RAZEM Słownie wartość netto oferty:.............................................................................................................. Słownie wartość brutto oferty:.............................................................................................................. Zadanie nr 9 Wartość brutto Nazwa handlowa Próbki 2 szt 2 szt Łącznik “Y” do hemodializy jednoigłowej sterylizowany parą wodną lub promieniami gamma Ilość Przedmiot zamówienia Łącznik “Y” 300 j. m szt Cena j. netto Stawka VAT % Cena j. brutto Wartość netto Wartość brutto Nazwa handlowa Próbki 2 szt RAZEM Słownie wartość netto oferty:.............................................................................................................. Słownie wartość brutto oferty:.............................................................................................................. Zadanie nr 10 Opatrunek jałowy ze spongostanem o wymiarach 30 x 72 mm do zabezpieczenia miejsc nakłucia przetok tętniczo-zylnych Ilość Przedmiot zamówienia Opatrunek ze 12 000 j. m szt Cena j. netto Stawka VAT % Cena j. brutto Wartość netto Wartość brutto Nazwa handlowa Próbki 5 szt spongostanem RAZEM Słownie wartość netto oferty:.............................................................................................................. Słownie wartość brutto oferty:.............................................................................................................. Zadanie nr 11 Ilość j.m Cena j. Stawka Cena j. Wartość Wartość Nazwa handlowa Przedmiot zamówienia Preparat czyszczący służący do usuwania osadów wapniowych w aparatach do HD firmy Gambro w temp powyżej 90° zasadniczy składnik kwas cytrynowy o stężeniu od 15-30% postać płynna lub sucha(proszek)w ilości 3000 dekalcyfikacji aparatów HD RAZEM netto 160 VAT % brutto netto brutto op Słownie wartość netto oferty:.............................................................................................................. Słownie wartość brutto oferty:.............................................................................................................. Zadanie nr 12 Ilość j.m 120 op Przedmiot zamówienia Preparat do dezynfekcji wewnętrznej aparatów HD firmy Gambro na bazie kwasu nadoctowego o stężeniu 2-4 % postać płynna opakowanie 10 kg RAZEM Cena j. netto Stawka VAT % Cena j. brutto Wartość netto Wartość brutto Nazwa handlowa Wartość Nazwa handlowa Słownie wartość netto oferty:.............................................................................................................. Słownie wartość brutto oferty:.............................................................................................................. Zadanie nr 13 Ilość j.m Cena j. Stawka Cena j. Wartość Przedmiot zamówienia Preparat do dezynfekcji na bazie kwasu nadoctowego zasadniczy składnik kwas nadoctowy 0,35% postać płynna opakowanie 5l typu Dialox lub równoważny RAZEM netto 10 VAT % brutto netto brutto op Słownie wartość netto oferty:.............................................................................................................. Słownie wartość brutto oferty:.............................................................................................................. Zadanie nr 14 Ilość j.m Płyn substytucyjny z zawartością cytrynianu kompatybilny z aparatem Prismaflex. Worek 5 l o zawartości cytrynianów 18 mmol/l. Połączenie zestawu do zabiegów z workiem przez port z dużą gumową membraną przekuwaną plastikową igłą. Kompatybilny z zestawem CRRT do aparatu Prismaflex, sód 140mmol/chlorki 86 mmol/l 1200 szt Płyn dializacyjny bezwapniowy kompatybilny z aparatem Prismaflex stosowany z płynem substytucyjnym z zawartością cytrynianów. Worek 1200 szt Przedmiot zamówienia Cena j. netto Stawka VAT % Cena j. brutto Wartość netto Wartość brutto Nazwa handlowa dwukomorowy 5l. Połączenie zestawu do zabiegów z workiem przez port z gumową membraną przekłuwaną plastikową igłą. Kompatybilny z zestawem CRRT do aparatu Prismaflex. Skład Wodorowęglan 22 mmol/l,Glucosa 6,1 mmol/l, Mleczany 2 mmol/l, Chlorki 120mmol/l, Potas 4 mmol/l Płyn substytucyjny o zawartości K+ 2 mmol/l o osmolarności 297 mOsm/l. Worek dwukomorowy 5 l stosowany w ostrej niewydolności nerek. Połączenie zestawu do zabiegów z workiem przez port z gumową membraną przekłuwaną plastikową igłą bez konieczności przemywania zawleczki. 800 szt RAZEM Słownie wartość netto oferty:.............................................................................................................. Słownie wartość brutto oferty:.............................................................................................................. Proponujemy następujący termin płatności: …....... dni. Proponujemy następujący czas dostawy: …....... dni. Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy informacje niezbędne do przygotowania oferty. a) Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. b) Oświadczamy, że załączone do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wymagania stawiane Wykonawcy oraz postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. c) Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączamy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ................................ Data i pieczęć firmowa .................................................. Podpis osoby upoważnionej
