Wójt Gminy Czarna

Wniosek
o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym składany przez rodziców,
pełnoletniego ucznia lub słuchacza kolegium.
Wójt Gminy Czarna
...........................................................zamieszkały w ...................................................................
(imię i nazwisko rodziców lub pełnoletniego ucznia/słuchacza i adres zamieszkania składającego wniosek)
Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym 2014/2015
1.Stypendium szkolnego**
2.Zasiłku szkolnego*
Proponowaną przez wnioskodawcę formą stypendium(zasiłku)szkolnego jest**
1.całkowite(częściowe)pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym
wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu
nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą
Zajęcia dydaktyczne, które będą opłacane ze stypendium:...................................................
rodzaj zajęć
prowadzone przez..................................................................................................................
(nazwa i adres podmiotu prowadzącego zajęcia)
2.pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników i
innych pomocy naukowych
3. całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem
zamieszkania
(dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów
języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych)
4.Świadczenia pieniężne.
Złożenie wniosku uzasadniam trudną sytuacją materialną wynikającą w szczególności z :
( właściwe podkreślić)
- bezrobocie
- niepełnosprawność
- ciężka lub długotrwała choroba
- wielodzietność
- brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo - wychowawczych
- alkoholizm, narkomania
- niepełna rodzina
- inne (Opisać okoliczności powodujące trudną sytuacje materialną rodziny lub zdarzenie losowe w przypadku
ubiegania się o zasiłek szkolny)
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
Część A. Dane ucznia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Imię i nazwisko ucznia .....................................................................................................
Imiona rodziców ......................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ..................................................................................................
Miejsce zamieszkania ..................................................................................................
PESEL ...................................................................................................
Nr telefonu kontaktowego ................................................................................................
Część B. Dane dotyczące szkoły
Niniejszym zaświadcza się, iż ……………………………………………………..
jest uczniem kl. ......................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(pełna nazwa szkoły)
(pieczęć szkoły)
(pieczęć i podpis dyrektora)
Część C. Oświadczenie o liczbie członków rodziny i ich dochodach
Imię i nazwisko I data
urodzenia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Stopień
pokrewieństwa
Miejsce pracy Źródło
lub nauki
dochodu
Wysokość
dochodu
Część D. Oświadczam, że otrzymuję/nie otrzymuję* inne stypendium o charakterze
socjalnym ze środków publicznych w wysokości....................................................................
Część E. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art.233 § 1 Kodeksu Karnego
potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we
wniosku.
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie oraz udostępnianie
danych osobowych zawartych we wniosku.
.................................................
(miejscowość i data)
……………………………………
( czytelny podpis rodziców składających wniosek
lub pełnoletniego ucznia / słuchacza)
*) niepotrzebne skreślić
**) podkreślić pozycje, które dotyczą
Do wniosku załączam: ( właściwe zakreślić)
1. Zaświadczenie z zakładu pracy o dochodach netto, za miesiąc poprzedzający złożenie
wniosku
2. Zaświadczenie ze szkoły do której uczęszcza uczeń.
3. Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej lub
decyzja o przyznaniu pomocy finansowej z pomocy społecznej
4. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy (dotyczy bezrobotnych rodziców)
5. Zaświadczenie z Urzędu Gminy o posiadaniu/ nieposiadaniu* gospodarstwa rolnego
lub nakaz płatniczy za 2014r.
6. Ostatni odcinek renty lub emerytury
7. Zaświadczenie z Urzędu Gminy o wysokości pobieranych zasiłków rodzinnych i
pielęgnacyjnych lub decyzja o przyznaniu tych zasiłków)
8. W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej:
zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o formie opodatkowania oraz o wysokości
osiąganego dochodu za 2013 r
9. Inne dokumenty……………………………………………….