Wykaz robót budowlanych w zakresie niezbędnym do wykazania

Załącznik nr 4
...............................................................
Nazwa i adres Wykonawcy
Wykaz robót budowlanych w zakresie niezbędnym do wykazania
spełniania warunku wiedzy i doświadczenia wykonanych w okresie
ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a
jeżeli okres prowadzenia działalnośc i jest krótszy – w tym okresie
Nazwa Wykonawcy
...........................................
Adres Wykonawcy
...........................................
Lp
Rodzaj robót
(m.in. rodzaj i ilość wbudowanego materiału)
Wartość
wykonanych robót
Data wykonania
robót
Miejsce wykonania
robót
Załączniki:
dokumenty potwierdzające, że roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej
i prawidłowo ukończone.
Stosownie do art. 26 ust. 2b ustawy Prawo zamówień publicznych, jeżeli Wykonawca polega na wiedzy
i doświadczeniu innych podmiotów zobowiązany jest przedstawić pisemne zobowiązanie tych
podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy
wykonywaniu zamówienia.
Miejscowość, data: ...............................................
.........................................................
Podpis osoby - osób upoważnionych do
składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy
1